《病历书写基本规范》调查表

欢迎参加本次答题

Q1：一、 医院整体情况

Q2：1、医院级别

三级甲等

三级医院

二级甲等

二级医院

一级医院

社区服务中心

其他

Q3：2、医院性质

公立医院

民营医院

军队医院

其他

Q4：3、医院类型

综合医院

专科医院

中西医结合医院

其他

Q5：4、医院实际开放床位数

小于500张

500-1000张

1001-1500张

1501-2000张

2001-2500张

2501-3000张

3000张以上

Q6：5、2014年度医院出院患者数

小于1000人次

1000-10000人次

1万-3万人次

3万-5万人次

5万-10万人次

10万人次以上

Q7：二、 病历书写医师基本情况：

Q8：6、您所在科室

内科

外科

儿科

妇产科

其他

Q9：7、您的技术职称是：

1年住院医师

2-3年住院医师

3年以上住院医师

3年以下主治医师

3年及以上主治医师

副主任医师及以上

进修医师或实习医师

Q10：8、您平均管床数：

0-3张

4-6张

7-10张

10张以上

Q11：9、一般情况下，您平均每天收治新病人数：

2人以下

3-5人

5人以上

Q12：10、如果您每天工作8小时，您每天用多少时间书写病历

≤1小时

1～2小时

2～3小时

3～4小时

≥4小时

Q13：11、您平均书写一份入院记录所用的时间为：

≤30分钟

30～60分钟

≥60分钟

Q14：三、《病历书写基本规范》内容相关调查

Q15：12、您是否认为入院记录与首次病程记录内容有重复，可删减部分内容：

是，可删减部分入院记录内容

是，可删减部分首次病程内容

否，不需删减，入院记录与首次病程分别具有不同意义，是对医师临床思维不同的训练

入院记录与首次病程可以合并

Q16：13、入院记录中一般情况是否可只保留为：姓名、性别、年龄、入院时间、记录时间、病史陈述者，共6项？

同意删减，可以仅保留此6项

不同意删减，各项均有存在必要

同意删减，但我认为应保留的项目为：

Q17：14、您认为现病史记录⑴发病情况⑵主要症状特点及其发展变化情况⑶伴随症状⑷发病以来诊疗经过及结果⑸发病以来一般情况，此5项，是否可以删减？

不必删减，各项均为必须记录内容

可以删减，我认为可删减（★请填写数字标号）

各部分均有必要，但我认为某项可修改为xxx(请在输入框内填写)

Q18：15、“与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况”，您认为应记录在现病史中还是记录在既往史中？

应记录在现病史中，另起一段

应记录在既往史中

其他建议

Q19：16、个人史、婚育史、月经史、您认为是否可以删减？

不应删减，各部分内容均应保留

可以删减，仅保留与本病例相关内容

其他建议

Q20：17、家族史您认为是否可以删除“父母、兄弟、姐妹健康状况，”内容，增加“家庭类似患病者目前健康状况”？

不能删减

可以删减，同意修改内容

可以修改，应修改为

Q21：18、体格检查中“专科情况”，您是否同意明确书写范围？“外科或手术疾病记录”，内科可以省略？

同意

不同意，内科科室也可以书写

可以修改，应修改为

Q22：19、患者再次或多次入院，医师书写入院记录即可，不书写“再次或多次入院记录”

同意

不同意，再次及多次入院记录与初次入院所提供的信息不同

同意修改，改为

Q23：20、非预期24小时内入出院患者，患者入院不足8小时，只需书写：

24小时入出院记录，不写首次病程记录

首次病程记录及出院记录，不书写入院记录

其他建议

Q24：21、您认为首次病程记录中哪些内容可以精简？（可多选）

无需精简，首程中各项内容均为必须

我认为病例特点可以修改

我认为诊断依据可以修改

我认为鉴别诊断可以修改

我认为诊疗计划可以修改

Q25：22、诊断明确、诊断依据充分的病例，是否可以不写鉴别诊断

可以

不可以

Q26：23、病情稳定但需长期住院的病人（如：精神病院、康复医院、家庭病床……），病程记录时间可以修改为

至少5天记录一次病程记录，如果病情变化或危急值回报应随时书写病程记录；

至少5天记录一次病程记录，如果病情变化或危急值回报应随时书写病程记录；

其他建议

Q27：24、您认为诊断明确，病情平稳的患者是否仍需要主治医师、副主任（主任）医师三级查房？

必须有三级查房，符合三级医师管理的核心制度

可以在不影响诊治的前提下，仅有两级查房

应有三级医师的查房记录，但可以修改

Q28：25、您是否认为⑴交接班记录⑵转出⑶转入记录⑷阶段小结应该简化？

均无需简化

我认为x项可简化，应简化为xx

我认为可取消x项

Q29：26、哪些级别的手术需书写术前讨论？

二级及以上手术

三级及以上手术

各医院自行规定

其他建议

Q30：27、您认为“术前小结”、“术前讨论”内容是否可以合二为一？（此项仅需外科医生填写）

可以

不可以

Q31：28、术后首次病程记录内容包括⑴手术时间⑵术中诊断⑶麻醉方式⑷手术方式⑸手术简要经过⑹术后处理措施⑺术后应特别注意观察的事项，您认为哪些内容可以修改？（此项仅需外科医生填写）

内容无需修改

我认为可以删除内容

我认为xx内容可以修改为

我认为可以增加内容

Q32：29、出院记录内容包括：⑴入院日期⑵出院日期⑶入院情况⑷入院诊断⑸诊疗经过⑹出院诊断⑺出院情况⑻出院医嘱⑼医师签名等内容，您认为是否需要修改？

内容无需修改

我认为可以删除内容

我认为xx内容可以修改为

我认为xx内容可以修改为

Q33：30、死亡记录内容包括⑴入院日期⑵死亡时间⑶入院情况⑷入院诊断⑸诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）⑹死亡原因⑺死亡诊断等，您认为是否需要修改？

内容无需修改

我认为可以删除内容

我认为xx内容可以修改为

我认为xx内容可以修改为

Q34：31、死亡讨论内容包括⑴日期⑵主持人及参加人员姓名、专业技术职务⑶具体讨论意见⑷主持人小结⑸记录者签名，您认为是否需要修改？

内容无需修改

我认为可以删除内容

我认为xx内容可以修改为

我认为xx内容可以修改为

Q35：32、您认为死亡记录与死亡讨论可以合并吗？

可以

不可以

Q36：33、反复出现的同一指标的危急值是否需要每次都书写处理记录？

必须写

不必每次都写

其他意见

Q37：34、目前特殊检查、特殊治疗、手术、操作等各类知情同意书项目繁多，您认为是否需要分类、规范知情同意书？

无需分类规范，不同知情同意书需交代不同内容

可以将部分归类，知情同意书统一规范书写

其他建议

Q38：四、《病历书写基本规范》中书写时限的相关调查：

Q39：35、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成

无意见

时间过长，应为（小时）

时间过短，应为（小时）

Q40：36、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成

无意见

时间过长，应为（小时）

时间过短，应为（小时）

Q41：37、对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1 次，对病重患者，至少2天记录一次病程记录，对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录

无意见

修改意见

将以上条款改为“病情发生变化时随时记录”，您认为病情变化包括那些情况？

Q42：38、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成

无意见

时间过长，应为（小时）

时间过短，应为（小时）

Q43：39、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成

无意见

修改意见

Q44：40、接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成

无意见

时间过长，应为（小时）

时间过短，应为（小时）

Q45：41、转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成

无意见

时间过长，应为（小时）

时间过短，应为（小时）

Q46：42、阶段小结书写时限改为

无需修改

每2个月一次

每3个月一次

其他

Q47：43、有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写

无意见

修改意见

Q48：44、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成

无意见

时间过长，应为（小时）

时间过短，应为（小时）

Q49：45、急会诊时会诊医师应当在会诊结束后即刻完成会诊记录

无意见

修改意见

Q50：46、手术记录应当在手术结束后24小时内完成

无意见

时间过长，应为（小时）

时间过短，应为（小时）

Q51：47、出院记录是应当在患者出院后24小时内完成

无意见

时间过长，应为（小时）

时间过短，应为（小时）

Q52：48、死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成

无意见

时间过长，应为（小时）

时间过短，应为（小时）

Q53：49、死亡病例讨论记录在患者死亡一周内完成的记录

无意见

时间过长，应为（小时）

时间过短，应为（小时）

Q54：五、您认为《病历书写基本规范》应修改完善的内容？

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