倾倒综合征
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- 胃手术后如何预防“倾倒综合征”？
1、概述
发生于任何类型的胃部手术之后，以BillrothⅡ式胃大部切除术后更为多见，食管手术引起迷走神经损伤也可产生倾倒症状。早期餐后症状群主要包括两组症状：一组是胃肠道症状，最常见的是上腹饱胀不适、恶心、嗳气、腹痛、腹胀及肠鸣等，有时伴有呕吐及腹泻。吐出物为碱性含胆汁；另一组是神经循环系统症状，心悸、心动过速、出汗、眩晕、苍白、发热、无力、血压降低等。
术后倾倒综合征的发生率取决于手术的类型，据报道毕Ⅰ式手术后发生概率约5%，而毕Ⅱ式术则为15%左右。切除胃2/3者发病率40%左右，切除3/4者则约为50%，基本上是胃切除越多，吻合口越大发病率越高。
2、病因
1.血糖及血容量改变
胃切除术后，患者失去了幽门的调节功能，残胃容积缩小，以及迷走神经切除后影响了餐后胃的舒张，以致食后大量高渗性食糜骤然倾入十二指肠或空肠。肠腔内的高渗糖和肠壁中的细胞外液迅速相互交换，以保持肠腔内容和肠壁之间渗透压的平衡，并导致血糖明显升高、血容量下降，在短时间内，可有多达1/4的有效循环血容量的液体渗入肠腔，致使血液浓缩，引起脉搏加速和虚脱等症状。
2.消化道激素的作用
（1）血管缓弛素-缓激肽胃切除患者中有倾倒综合征表现者血清缓弛素增高，无倾倒综合征者则否。给正常人静脉注射缓激肽可产生和倾倒综合征与血中缓激肽水平密切相关。血管弛缓素能增加外周血流量和毛细血管的通透性，并可增加消化道平滑肌收缩，因而可出现血管驰张和胃肠道症状。因此，有人认为本征症状的发生，与血管弛缓素-缓激肽系统的活动有关。
（2）血管活性肠肽胃切除术后患者血中血管活性肠肽显著升高，而并发倾倒综合征者升高尤其显著，给正常人静脉输入血管活性肠肽可出现类似倾倒综合征的症状。
此外，胃抑肽、胃动素、5-羟色胺、P物质等也曾认为与本症发生有关，但目前尚无定论。
3.精神神经因素
临床观察发现，患者术前精神状态属于兴奋型或紧张型的，术后较易发生倾倒综合征。精神神经因素可使幽门调节功能障碍而致胃的排空加快，甚至在未曾作过胃切除术者也可发生倾倒综合征。
3、临床表现
早期倾倒综合征多于术后1～3周开始进食时发生，症状出现在餐后1小时之内，而禁食状态下则无症状出现，流质以及富含糖类的食物尤其不易耐受，症状的程度轻重不同，临床症状可分为全身性躯体症状和胃肠道症状。全身性躯体症状：头晕、心悸、心动过速、极度软弱、大量出汗、颤抖、面色苍白或潮红，重者有血压下降、晕厥；胃肠道症状：上腹部温热感、饱胀不适、恶心、呕吐、嗳气、肠鸣、腹泻，有时有排便急迫感。通常持续1小时左右可自行缓解，餐后平卧可避免发作。重症患者可因惧怕进食而体重下降，常有营养不良的表现。
晚期倾倒综合征多于术后半年以上发病，于餐后1～3小时出现低血糖症状，如软弱无力、饥饿感、心慌、出汗、头晕、焦虑甚至精神错乱、晕厥。绝大部分病人具有早发性倾倒表现，或早发性倾倒和晚发性倾倒表现同时存在。少数病人仅表现为晚发性倾倒。
4、诊断
倾倒综合征的诊断缺乏客观标准，其诊断的建立基于详细的病史资料和临床表现。发病时测定血糖可确诊。
5、鉴别诊断
因本症胃大部切除手术后患者餐后出现典型的饱胀、出汗、心动过速、血压下降等特征性表现，易与其他原因引起的低糖血症、低血压等相鉴别。
6、治疗
少食多餐，减少淀粉类食物，增加蛋白质、脂肪类食物。药物可用抗组胺或抗乙酰胆碱制剂以及抗痉挛和镇静药。近年来也有试用抗5-羟色胺药物，取得一定的效果。文献报道应用生长抑素治疗亦有效。少数病人症状显著，经上述药物治疗和预防措施无效时，可考虑手术治疗。临床上应用的手术方法种类颇多。原则上不外缩小吻合口、胃空肠吻合改为胃十二指肠吻合、移植一段空肠于胃和十二指肠之间（空肠代胃术）等，目的均在于减慢食物直接进入空肠内的速度。
7、预防
预防的方法为手术时胃切除不应过多，残胃不宜过小，吻合口要大小适中，一般以4厘米宽度比较合适。进食后如有症状应平卧，尽量进食营养高而易消化的固体食物，少食多餐，并避免过甜、过咸、过浓饮食和乳制品，饮水和流食可在两餐之间而不在餐时进服，术后早期餐后症状群多数病人症状较轻，经过一个时期的胃肠道适应和饮食调节后，症状可以消失或易于控制。
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