继发性纵隔感染

解剖上颈深部、上纵隔、下纵隔和后腹膜区域的诸多结构之间，存在的疏松组织链接的间隙。其中一个区域间隙的感染，能直接通过这些解剖间隙进入到另一解剖区域。特别是起源于颈部的感染，在重力和胸腔负压的作用容易向下扩散到纵隔内。

1、概述

解剖上颈深部、上纵隔、下纵隔和后腹膜区域的诸多结构之间，存在的疏松组织链接的间隙。其中一个区域间隙的感染，能直接通过这些解剖间隙进入到另一解剖区域。特别是起源于颈部的感染，在重力和胸腔负压的作用容易向下扩散到纵隔内。

2、病因

纵隔感染常见的致病菌有葡萄球菌，如金黄色葡萄球菌或表皮葡萄球菌、白色葡萄球菌，革兰阴性肠杆菌，如肠产气杆菌、产碱杆菌和变形杆菌、荚膜杆菌、绿脓杆菌。慢性感染病例中常找到霉菌，如白色念珠菌。

3、临床表现

继发性纵隔感染的主要临床表现分为全身内毒素中毒症状和局部感染体征。

全身内毒素中毒症状常见发热、寒战、大汗，呼吸急促、心率增快等。患者术后发热不退，反而上升至39℃以上或消退后又上升。

局部感染症状常表现为局部疼痛和脓性分泌。切口疼痛逐日加剧，局部切口或引流管处出现脓性分泌物，一般在7天左右。最早可在术后3天，也可在两星期之后。切口旁、胸骨边缘有压痛，胸骨摩擦移动感，胸骨哆开，切口全层哆开。

4、检查

血化验，白细胞计数和多核细胞显著增多。计数可增至（10～20）×109/L以上，有高达30×109/L以上者；多核细胞常在90%以上。胸骨侧位摄片示胸骨后方有密度增深的阴影，如有骨髓炎尚示骨质疏松和破坏。

5、诊断

根据病史，如食管镜检术后或纵隔穿透伤后，高热、寒战、虚脱与休克，胸骨后剧痛，呼吸困难，心率增快。颈部皮下气肿。白细胞数增高。前胸正中切口术后可出现胸骨摩擦感，胸骨旁触痛和（或）胸骨移动感，或引流管有脓性分泌物或气泡引出。胸部X线照片如示胸骨后增深阴影或积气。纵隔穿刺或术后引流管可抽出脓性分泌物。

6、并发症

纵隔感染时细菌或毒素通过纵隔丰富的淋巴网吸收，可产生菌血症、毒血症和败血症、中毒性休克。局部感染病灶可以导致心包炎、脓胸、食管穿孔、感染性大血管穿孔等。

7、治疗

纵隔急性感染需要密切观察和有效全身治疗。加强全身支持治疗、维持内环境稳定和有效抗生素使用。局部治疗可采取以下方法。

1.开放引流法

充分敞开切口，清除脓液、坏死的软组织和骨质、松脱的钢丝和感染的肉芽组织，冲洗创面。放置纱条或皮管等引流，择期行二期缝合切口。

2.密闭引流法

纵隔感染致胸骨哆开者，需再次手术，彻底清创，移除纵隔感染组织和纤维沉积物，放置引流管或冲洗吸引管后一期缝合胸骨并关闭切口。

3.肌肉充填法

纵隔感染致胸骨感染或坏死者，可部分或全部切除胸骨，取带蒂胸大肌、腹直肌肌瓣填充缺损，然后置引流管或冲洗吸引管并一期缝合。