化疗诱导的血小板减少 这几个治疗策略你不能不知道
虽然化疗引起的血小板减少症是临床上与肿瘤治疗相关的常见并发症，但并非所有的化疗引起的血小板减少症都需要干预。只有那些具有、“显著性”且增加出血风险的CIT需要干预。简单的标准是血小板水平，为75109/升。通常，只有当低于该水平时，才会给予细胞因子如白介素-11。主要治疗方案包括血小板生长促进因子和严重血小板减少症患者的血小板成分输血。
一、血小板生长促进因子
目前，我国临床上用于刺激血小板生长的细胞因子主要包括白细胞介素11(IL-11)和血小板生成素(TPO)。
1、il-11应该如何使用？有什么不良反应？
临床研究表明，白细胞介素-11可将炎症反应持续时间缩短、，将炎症反应的严重程度降低、，并减少血小板输注的需要。白介素-11是美国食品和药物管理局批准的唯一一种细胞因子。一般建议在化疗后开始使用，每天皮下注射一次，持续7-10天，直至血小板恢复到50109/升以上.
血小板的峰值通常在白介素-11给药后14天。然而，白细胞介素-11的作用是有限的，它仍然可以发挥作用的轻度和中度CIT，但似乎它不能做任何严重的CIT(血小板20109/升)。此外，还应注意白细胞介素-11的主要不良反应，尤其是水钠潴留和房性心律失常。因此，对于水钠潴留、充血性心力衰竭、房性心律失常的患者，尤其是老年人，应仔细观察不良反应的发生情况。
2.应该如何使用TPO？
TPO是一种作用于巨核细胞系列的特殊细胞因子。以前的临床试验表明，TPO还可以提高血小板水平，缩短血小板减少症的持续时间，减少血小板输注的需要。TPO建议在化疗后使用，剂量为300单位/千克，每天皮下注射一次，持续14天。血小板的增加一般在一周后，血小板的峰值大多出现在服药后的10 ~ 14天。用药期间应监测血常规。
3.什么是MGDF？效果如何？
另一种血小板促进生长因子是巨核细胞衍生生长因子(MGDF)，其通过截取TPO的功能片段获得，其被进一步修饰以获得聚乙二醇化的重组人巨核细胞衍生生长因子(聚乙二醇-重组人巨核细胞衍生生长因子)。起初，人们对它的疗效有很好的期望，但没有实现。国外一项关于聚乙二醇重组人粒细胞集落刺激因子的研究表明，一些人诱导产生抗体，这些抗体可与内源性TPO交叉反应，进而导致长期血小板减少。这种不良反应导致包括MGDF和TPO在内的临床研究暂停，因此如上所述，到目前为止，美国只有白介素-11被美国食品和药物管理局批准用于临床试验。
4.TPO受体激动剂的应用现状如何？
MGDF的这种不良反应在一定程度上促进了TPO受体激动剂的研究，主要包括罗米普司汀和艾曲波帕。目前，一些小规模的临床研究表明，在CIT中，洛西汀和艾曲波帕可降低血小板减少的程度和持续时间，减少血小板输注的需要，保证化疗的进展，并耐受不良反应。然而，罗莫司汀和雌酮都需要在更大的临床研究中获得足够的证据来推荐使用本品。
近年来，国内外已有一系列关于血小板促进因子在CIT中应用的指南和专家共识，但我们需要对这些血小板增强制剂的作用有一个客观的认识。与粒细胞集落刺激因子和促红细胞生成素相比，白细胞介素-11和TPO效应均较弱，且起效时间较晚，大多在一周后。因此，使用白介素-11或TPO几天后，一旦血常规检查，发现血小板水平没有明显增加，所以不要太失望。
当然，对于严重的血小板减少症，血小板输注更有效！
二、血小板输注
血小板输注在CIT中一直扮演着重要的角色，因为目前的血小板促进生长因子没有很强的竞争力。幸运的是，“有意义的”CIT的发生率相对较低。即使它发生了，它的持续时间通常很短，而且大部分可以通过输注血小板来解决。
1.血小板输注的阈值是多少？
对于化疗后的血小板减少症，血小板输注是最快和最直接的治疗方法，采用、。长期以来，临床血小板计数为20109/L被用作血小板输注的阈值。这一门槛的确定有其特殊的历史背景。例如，当时血小板计数可能不准确。、紧急血小板输注不如、方便。目前血小板减少症合并感染患者普遍使用的阿司匹林发热远远不够丰富和有效。在这种情况下，设置更高的阈值以确保患者的安全是合理的。这样，在你预约了血小板后，即使你不能立即输注，你也可以“平静地等待”，而不是太被动。近年来，一系列循证医学证据表明，将阈值降至10109/L不会增加严重出血的风险，但可以降低输血相关不良反应的发生率和治疗成本。因此，目前常用10109/L作为预防性血小板输注的阈值。据估计，这种水平的血小板可能可以满足一个人24小时的“止血需求”。
然而，需要注意的是，10109/L是血小板“预防性输注”的阈值，当患者无活动性出血及相关危险因素时，使用该标准作为预防性输注阈值是安全的。但是，如果患者出现弥散性血管内凝血、发热、感染、败血症、脾脏大小、等“危险因素”，体内血小板的消耗量将会增加，10109/升的血小板不能满足机体的“止血需求”，因此有必要将预防性血小板输注的阈值提高到20109/升.
2.如何灵活把握门槛？
当然，血小板输注的阈值应灵活控制。接受强化化疗的膀胱癌患者，即使没有上述危险因素，由于病变部位的特殊性，也容易发生出血，因此血小板输注阈值应提高至20109/L.例如，即使血小板在10 ~ 20 109/L以上，如果是周五，根据经验(主要是化疗方案的用药和血小板减少症发生的时间)，患者的血小板仍呈下降趋势，所以此时进行血小板输注是合理的，这样才能安全度过一个漫长的周末。当有活动性出血时，即使20109/L的血小板也不能满足止血的需要。根据出血的具体部位(呼吸道、消化道、中枢神经系统)，有必要将输注阈值提高到更高的水平。临床情况总是复杂多变的，指南不能涵盖所有的临床情况，根据指南，患者不会生病。即使是简单的血小板输注，也有一些特殊的问题需要理解。
三。RH阴性患者如何输注血小板？
对于RH阴性患者，最好输注RH阴性血小板。然而，获得“熊猫血型”的血小板无疑是困难的。因此，有必要考虑RH阳性血小板的输注。不过，对于女性，尤其是有生育需求的女性，如果需要输注RH阳性血小板，则需要在输血前进行“预处理”。这涉及到更复杂的问题。如果你不想有一天被病人拖到法庭上，请记得在输血小板前咨询RH阴性患者的输血医生。
4。如何注入不完全相同的血小板。
在血液永远短缺的大背景下，血小板的保存期只有5天，而急诊输血的不一致性是一个亟待解决的问题。血小板输注在一些特殊情况下可以考虑，但也涉及到一系列问题，所以不要自己下定决心，还记得咨询输血医生。
5。血小板输注无效怎么办？
如果连续两次输注血小板后血小板水平没有明显升高，则需要注意输注无效的血小板。有相应的计算公式来辅助判断“血小板输注无效”。但在输注血小板前和输注后，需要采集血小板的剂量。在实际的临床工作中，可操作性差，是临床经验判断。
血小板输注无效的原因是机体在血小板表面产生了对HLA抗原的异基因免疫应答。主要的解决方法是输注HLA匹配的血小板。血小板输注无效常发生在反复输注血小板后。根本的预防措施是减少不必要的血小板输注。
综上所述，肿瘤患者化疗后出现血小板减少时，应首先考虑CIT，但应谨慎排除其他引起血小板减少的原因，如骨髓转移、弥散性血管内凝血等。TPO和IL-11目前都是治疗CIT的药物，但作用缓慢。对于严重CIT，应考虑输注血小板。