商业医疗保险合同

商业医疗保险合同是指商业医疗保险关系双方当事人为实现经济保障的目的，明确互相之间权利义务的一种具有法律约束力的书面协议。即根据约定，一方支付保险费给另一方，另一方在约定的事故发生时，履行给付保险金的义务。

中文名：商业医疗保险合同

保险属性：商业保险

保险类型：商业保险

保险内容：疾病或意外伤害

1、合同特征

商业医疗保险合同，除了具有一般的法律特征之外，还具有自身独有的特征。

商业保险合同

1.保障性

医疗保险合同的保障性表现在保险合同双方当事人，一经达成协议，保险合同从约定生效时起到终止时的整个期间，投保人的医疗风险都受到保险人的保障，投保人患病所致医疗费用支出一旦发生，保险人必须承担经济赔偿或给付保险金义务。医疗保险合同的保障性特点，就个别医疗保险合同而言，是偶然性决定的。但是根据大数法则，就医疗保险合同所保障的投保人整体利益来看，整个投保人群患病却是必然的，危重病、慢性病及恶性肿瘤患者的巨额医疗费用支出不可能完全避免，从这个意义来讲，医疗保险合同的保障性是绝对的。因此，保障性是医疗保险合同的基本特性。

2.附和性

附和合同是指一方当事人就合同的主要内容事先印好标准合同条款供另一方当事人选择，另一方当事人只能作取舍的决定，无权拟定合同的条文。医疗保险合同是附和合同，因为保险合同的基本条款和费率都是由保险人事先拟定好的，投保人只能决定是否接受这些条款，而不能要求修改这些条款。

3.承诺性

医疗保险合同是承诺合同，即是指签订合同当事人双方意思表示一致。即达成协议时，保险合同即告成立。医疗保险合同一经订立，从投保人缴纳保险费开始，保险机构就须履行其偿付的承诺。承诺在法律上有其强制性。例如：白血病患者在未确诊之前参保，参保之后才诊断为白血病，并已经履行合同规定的一切义务，此时不管其今后的医疗费用支出多少，保险人都应履行其偿付的责任。

4.射幸性

射幸性是指保险合同的效果在订阅时不能确定的合同，即合同当事人的履约有赖于偶然事件的发生。这个特点是针对单个合同而言的。商业医疗保险合同是一种典型的射幸合同。投保人根据保险合同支付保险费的义务是确定的，而保险人的义务是否履行取决于偶然的不确定的保险事故是否发生。

5.双务性

合同双方当事人相互都有义务，称为双务合同。在双务合同中，当事人双方的义务与他们所享有的权利，是相互关联和互为因果的。因此，在商业医疗保险合同中，投保人或投保单位只有履行了缴费义务后，才具有医疗费用偿付的权利；而保险人在收取投保人或单位缴纳的保险费以后，必须履行医疗保险合同规定的偿付投保人医疗费用支出的义务。所以商业保险合同即是双务合同也是有偿的合同。

6.诚信性

商业医疗保险合同的诚信性是指签订医疗保险合同的双方当事人都必须诚实无保留地将有关订约的有关情况和条件告诉对方，以便双方在真实的基础上考虑决定是否达成协议。因此，诚信是签订医疗保险合同的关键。投保单位对于订立医疗保险合同的重要事项，即凡是影响保险机构决定是否承保或与订定保险费率有关的事实，都必须如实告知。否则，会影响医疗保险合同的效力。因此，以最大诚信订立合同是一条公认的、合同双方必须遵守的基本原则。

2、合同要素

商业医疗保险合同的三大要素是指：医疗保险合同的主体、客体和内容。

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（一）商业医疗保险合同的主体

商业医疗保险合同的主体，指保险合同的参加者，是在医疗保险合同中享有权利和承担义务，并协助医疗保险合同订立与履行的人，包括保险合同的当事人、关系人和辅助人。

1.商业医疗保险合同的当事人

是指直接参与订立保险合同，并与保险合同发生直接的权利与义务关系的人，包括保险人和投保人（或被保险人，当投保人和被保险人为一人时）。

（1）保险人（insurer）：又叫承保人，是指经营保险业务，与投保人订立保险合同，享有收取保险费权利，并对被保险人承担给付保险金义务的一方当事人。一般来说，保险人必须是经国家有关部门审核认可并获批准专门经营保险业务的法人。《*保险法》第九条明确规定“保险人是指与投保人订立保险合同，并承担给付保险金责任的保险公司。

（2）投保人（applicant）：又称要保人。是指与保险人订立医疗保险合同并负有交付保险费义务的另一方当事人。投保人可以是法人，也可以是自然人，但它必须具有行为能力，并对投保标的具有保险利益。《*保险法》第九条规定”投保人是指与保险人订立保险合同，并按照保险合同负有支付保险费义务的人“。

2.商业医疗保险合同的关系人

是指与保险合同发生间接权利义务关系的人，他们对保险合同利益享有独立的请求权，包括被保险人、受益人

（1）被保险人（insured）：是受商业医疗保险合同保障的人，即有权按照保险合同规定向保险人请求赔偿或保险金给付的人。《*保险法》第二十二条规定，被保险人是指其财产或者人身保险合同保障并享有保险金请求权的人。一般来说：在商业医疗保险中，法人不能作为被保险人，只有自然人而且是有生命的自然人才能充当被保险人。

在保障合同中，被保险人与投保人的关系，通常有两种情况：①当投保人为自己的利益投保时，投保人和被保险人同属一人，此时的被保险人也可以看做是保险合同的当事人。②当投保人为他人的利益投保时，投保人与被保险人分属两人，此时的被保险人即为这里所说的保障合同的关系人。在这种情况下，投保人必须事先征得被保险人的同意方可投保。

（2）受益人（beneficiary）：指商业医疗保险合同中由被保险人或投保人指定，当合同规定的保险条件实现时有权领取保险金的人。《*保险法》第二十一条规定：”受益人是指人身保险合同中由被保险人或者投保人指定的享有保险金请求权的人。第六十条又规定“投保人指定收益人时须征得被保险人同意。”

对于受益人的资格并无特别限制。自然人、法人及其他任何合法的经济组织都可作为受益人，自然人中无民事行为能力、限制民事行为能力的人甚至活体胎儿等均可被指定为受益人。投保人、被保险人本人也可以作为受益人。

受益人取得受益权的惟一方式是被保险人或投保人通过合同指定，中途也可以变更，但若是投保人指定或变更受益人，必须征得被保险人的同意。

在保险实务中，有些商业医疗保险合同并未指定受益人，因此受益人在保险合同中就有已确定和未确定两种情况。已确定受益人是指被保险人或投保人已经指定受益人，这时受益人领取保险金的权利受到法律保护，保险金不能视为死者（被保险人）的遗产，受益人以外的任何人无权分享，也不能用于清偿死者生前的债务。未确定受益人包括未指定受益人，受益人先于被保险人死亡，受益人依法丧失受益权、受益人放弃受益权，没有其他受益人等。这时，被保险人的法定继承人等同受益人，保险金可视为死者的遗产。

3.保险合同的辅助人

是指在医疗保险合同的订立与履行过程中起着辅助作用的人，包括保险代理人、保险经纪人和保险公证人等。

（1）保险代理人（agents）：是指根据保险人的委托，在保险人授权范围内代办医疗保险业务并向保险人收取代理手续费的人。保险代理人是保险人的代理人，其在保险人授权的范围内的代理行为所产生的权利义务及其法律后果直接由保险人承担。在我国，根据《保险代理人管理规定》，保险代理人要通过全国性的资格考试并得到*颁发的营业执照方具有从业资格。从事商业医疗保险的公司，其代理人同时代理商业医疗保险业务，从而成为商业医疗保险的代理人。

（2）保险经纪人（broker）：是指投保单位基于投保人或被保险人的利益为投保人与保险人订立保障合同提供中介服务，并获取佣金的中间人。其主要的职能是为被保险人设计参保方案，签订保险合同、代交保险费或受托向保险机构索取赔款的人。保险经纪人一般被视为被保险人的代理人，其代理行为只能在投保人授权的范围内行使。经纪人的权力只能约束投保人，但不能约束保险人。因经纪人的疏忽而使投保人遭致损失，经纪人自己要负赔偿责任。但由于保险经纪人的中介活动，为保险人招揽了业务，因而其佣金是由保险人支付的。在国外，每一笔保险业务都由保险经纪人代为办理，但在我国尚属空白，亟待开发。

（3）保险公证人：也称为保险公估人，是指独立于保险人与被保险人之外以第三者的身份，凭借丰富的专业知识和技术，本着客观和公正的态度，处理保险合同当事人委托办理的有关保险业务公证事项的人。它是受保险机构或投保人的委托而进行活动的。包括保险调查人、保险鉴定人、保险精算人等。从目前我国商业医疗保险的实践看，独立的医疗保险公估人还未诞生，这也是需要发展的一块空白。

（二）商业医疗保险合同的客体——保险利益

1.保险利益的概念

客体在经济合同中称为标的，即指物、行为、智力成果等。商业医疗保险合同的客体不是保险标的本身，而是指投保人对保险标的所具有的法律上承认的利益，即保险利益。它体现了投保人或被保险人与保险标的之间存在的利害关系。倘若保险标的安全，投保人可以从中获益，倘若保险标的受损，被保险人必须会遭受损失。所以，保险利益是建立在保险标的基础之上的，当它并非保险标的。

保险利益的确定必须具有三个条件。①必须是法律上认可并得到法律保护的利益；②必须是客观存在的或事实上的利益；③必须是经济上可以确定的利益，例如人的身体和生命，虽然无法用货币来衡量，但是可以约定一个金额来确定保险利益。

2.保险利益在医疗保险中的具体规定

商业医疗保险的标的是人的生命或身体的健康。只有当投保人对被保险人的生命或身体具有某种利害关系时，他才能对被保险人具有保险利益。投保人对自己的生命或身体具有保险利益的，因其自身的安全健康与否随自己的利益密切相关。此外，如果投保人是以他人的身体或生命为保险标的进行投保时，保险利益的形成包括两种情况：

第一，具有亲密的血缘或法律关系。我国《保险法》第五十二条规定，投保人对下列人员具有保险利益：①本人；②配偶、子女、父母；③前项以外的与投保人有法律上承认的抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属。

第二，具有某种经济利益关系。在社会经济活动中，如果投保人与他人之间存在着经济上的利益关系时，投保人对该人具有保险利益。主要包括：债权人和债务人、保证人和被保证人、雇主和雇员等。我国规定，在以他人为被保险人进行投保时，除了要求投保人对被保险人具有保险利益外，还必须征得被保险人的同意，该保险合同方能生效。因此，基于这个原则，在我国，企业单位可以为其职工购买商业医疗保险。

3.保险利益的时间规定

商业医疗保险的保险利益必须在订立合同时存在。而不要求保险事故发生时具有保险利益。其目的是为了防止投保人对被保险人无利害关系而诱发道德风险，进而危及被保险人的身体或生命。

（三）商业医疗保险合同的内容

商业医疗保险合同的内容，是指保险公司与投保单位或投保人通过协议而达成的对医疗保险利益予以保障的条款，并由此来确定其权利和义务。商业医疗保险合同的内容，主要包括：①当事人和关系人的名称和住址；②保险金额；③保险费及其支付方法；④保险责任和除外责任；⑤保险期间和保险责任开始的时问；⑥保险金给付办法；⑦违约责任和争议处理。

3、重要原则

在商业医疗保险实施过程中，除了以上阐述的保险利益原则之外，还有一些重要原则影响和决定着商业医疗保险的有效运行。

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（一）最大诚信原则

诚信就是讲诚实守信用。在保险合同中对当事人诚信的要求严格于一般的民事活动，要求当事人具有“最大诚信”。最大诚信的原则指：保险合同当事人订立合同及在合同有效期内，应向对方提供影响对方做出订约与履约决定的全部实质性重要内容，同时绝对信守合同订立的约定与承诺。

将诚信原则作为最重要的原则，是因为保险的特殊性所决定的。尽管保险标的具有广泛性和复杂性，但是投保人对其自身的风险及其有关情况最为清楚，而保险人难以对保险标的进行实地查看。如果投保人不告知，保险人没有人力、财力和物力对如此众多的被保险人进行科学细致的调查。所以保险人只能根据投保人的告知或陈述来决定是否承保，如何承保以及费率的厘定。而投保人的告知与陈述是否属实和准确直接影响着保险人的决定。因此，要求投保人要遵守最大诚信的原则。同时，保险利益原则也是约束保险人，保证被保险人利益的重要原则。在商业医疗保险中发挥着重要的作用。

最大诚信原则包括告知、保证和禁止反言。

（二）补偿原则

补偿原则是指当保险事故发生并导致被保险人经济损失时，保险人给予被保险人的经济赔偿数额，恰好弥补其因保险事故所造成的经济损失。补偿原则包含两个含义：①被保险人因保险事故造成的经济损失，根据保险合同，在一定条件下有权获得补偿；②保险人对被保险人的赔偿数额，仅以被保险人的保险利益遭受的实际损失为限，即赔偿恰好可以使被保险人在经济上恢复到受损以前的状态。保险人对被保险人因损害而给以的赔偿，应不超过被保险人实际所受的损失为原则。这是保险的目的，也是赔偿的根本宗旨。因此，商业医疗保险作为一种补偿型保险，适用于补偿原则，即保险公司在保险金额的限度内，按被保险人实际支出的医疗费给付保险金，医药费的赔偿不能超过被保险人实际支出的医疗费用。例如，胡某分别向甲、乙两家保险公司投保了意外伤害医疗保险，设定保额均为10000元。某日胡某因意外车祸事故发生医疗费5800元。按照损失补偿的原则，胡某最多可从两家保险公司赔付5800元，而不是合计获赔11600元。即不能重复赔偿，从而获得额外收益，这就是损失补偿原则在商业医疗保险中的应用。

4、合同订立

1.保险合同订立的原则

投保人和保险人订立保险合同，应当遵循公平互利、协商一致、自愿订立的原则，不得损害社会公共利益。一份有效力的保险合同要求主体合意、客体合法、双方权利与义务对等。

2.签订商业医疗保险合同的步骤

保险合同的订立一般要经过要约和承诺两个主要步骤：

（1）要约一订约提议一提出保险要求：要约又称订约提议，是指一方当事人就订立合同的主要条款，向另一方提出订约建议的明确意思表示。商业医疗保险合同的订立通常是由投保人提出要约，即投保人填写投保单，向保险人提出保险要求。

（2）承诺一接受提议一同意承保：承诺又称接受提议，当事人一方提出完全接受要约人提出的订立合同的建议，完全同意要约内容的意思表示。要约一经承诺，合同即告成立。承诺人就要承担履行合同的义务。

在合同订立过程中，保险人对投保人提出的保险要求做出同意订约的意思表示，就是承诺，即同意承保。

在保险合同的订立过程中，一般情况下是由投保人提出要约，保险人做出承诺，投保人为要约人，保险人为受约人。医疗保险合同通过要约人的要约和被要约人的承诺，即告成立。但是，商业医疗保险合同的成立不一定标志着保险合同的生效，通常在签订医疗保险合同时，双方约定在什么条件合同才生效。一般的情况是缴付医疗保险费之后，已签订的商业医疗保险合同才开始生效。

3.保险合同订立的形式

商业医疗保险合同采取书面保险单证的形式。书面形式主要有下列四种：

（1）投保单：投保单又称要保书或参保申请书，是投保人向保险公司申请订立保险合同的书面要约。投保单一般由保险人按照事先统一格式印制，投保单所列项目因险种不同而各异。投保人应按照表格所列项目逐一填写并回答保险人提出的有关保险标的的情况和事实。投保单并不是医疗保险合同，他是投保人履行告知义务的书面证明，也是保险机构决定是否承保的依据。

（2）暂保单：暂保单又称临时保单，是保险人签发正式保险单之前发出的临时凭证。暂保单的法律效力与正式保险单完全相同，但当正式保险单签发后暂保单则自动失效。暂保单的内容非常简单，一般仅载明投保人与被保险人的姓名、投保险别、保险金额、责任范围等重要事项。

（3）保险单：保险单简称“保单”，是医疗保险合同订立以后由商业保险机构向投保人或投保单位签发的医疗保险合同的正式书面凭证，保险单是保险合同最主要的组成部分，是商业医疗保险合同的法定形式。保险单是双方当事人履行权利、义务的依据，一般须记载投保单位的姓名，作为履行医疗保险合同的依据，并且应该将医疗保险合同的全部内容详尽列明，包括保险人的保险责任、除外责任、保险双方当事人的权利和义务等。

5、合同的变更

商业医疗保险合同的变更是指在保险期限内，保险关系主体和客体的变更。

1.保险合同主体的变更

主要指投保人、被保险人以及受益人的变更。在保险实践活动中，投保人、被保险人和受益人的变更最为常见。在医疗保险合同中，因为被保险人本人的生命或身体就是保险标的，所以被保险人变更属于保险标的变更，一般导致保险合同终止。所以，医疗保险合同主体的变更主要指投保人与受益人的变更。

投保人的变更。只要新的投保人对被保险人具有保险利益，而且愿意并能够缴纳保险费，无须经保险人同意，但须告知保险人。

受益人是由被保险人或经被保险人同意由投保人指定的，其变更主要取决于被保险人的主观意志。被保险人或者投保人可以随时变更受益人，但要通知保险人，保险人收到变更受益人的书面通知后，应当在保险单上批注。

2.保险合同内容的变更

保险合同内容的变更。是指保险合同双方当事人享受的权利和承担的义务所发生的变更。表现为保险合同条款事项的变更。商业医疗保险合同内容的变更主要是指投保方原因引起的变更。例如保险合同中被保险人职业居住地点的变化等。另一种情况是投保人根据自己的实际需要提出变更合同内容。对于保险合同内容的变更与主体变更一样，也要遵循法律、法规规定的程序。无论是哪方原因引起的合同内容变更，都应及时通知对方。

3.保险合同变更的程序及形式

保障合同变更也须经过一定的程序才可完成。在原保险合同的基础上投保人及时提出变更保险合同事项的要求，保险人审核，并按规定增减保险费，最后签发书面单证变更完成。保险人若要变更主要险种的基本条款或费率，须申报保险监督管理部门，获准后将变更的条款作为特约条款，通知投保人及被保险人。保险合同变更须采用书面形式，对原保单进行批注。以注明保险单的变动事项。而批单，是在变更保险单上所载某些内容的一种单证，也是保险合同变更时最常用的书面单证。批单列明变更条款内容事项，须由保险人签章，贴在原保险单或保险凭证上。凡经批单改过的内容均以批单为准，多次批改，应以最后批改为准。

6、合同的终止

商业医疗保险合同的终止是指根据法律、法规的规定，或者根据医疗保险合同的约定事项，医疗保险合同主体之间的权利义务关系不复存在。一般分为三种情况：医疗保险合同的无效、医疗保险合同的解除和医疗保险合同的终止。

1.保险合同的无效

是指保险合同成立后，因违反法定或约定的事项，而不发生效力。医疗保险合同的无效可分为全部无效和部分无效。全部无效是指医疗保险合同的全部不发生法律效力。部分无效是指医疗保险合同仅一部分无效，其余部分继续有效。例如：某项疾病保险金额超过保险标的价值的保险合同，当事人一方又无欺诈情节，则保险合同仅在保险标的价值的限度内有效，超过保险标的价值的部分无效。保险合同无效时，保险公司一律不退还保险费。

2.保险合同的解除

是指保险的任何一方当事人，依照法律或合同赋予的解除权，在医疗保险合同的不能履行时，解除原有的合同关系，使合同的效果消灭。医疗保险合同的解除可分三种类型：

（1）依合同约定的解除是指双方当事人约定，在某一事项发生时，当事人的一方或双方有合同的解除权。并且这时，当事人的一方或双方一定违反了合同规定的某项义务。例如，投保人没有缴纳保险费。

（2）投保人退保，即投保人提出解除医疗保险合同。这时，保险公司有权按照保险费率的有关规定，收缴自保险合同生效日至合同解除日的保险费。

（3）依法定事由的解除是指依照法律、法规或合同的规定而解除的医疗保险合同。法定解除的事由一般有以下几种情况：①投保人非因不可抗拒力，违反告知或通知义务；②投保人违反保证；③投保人违反合同规定的义务而此时保险人有合同解除权的。

3.医疗保险合同的终止

医疗保险合同的终止是指医疗保险合同成立以后，因法定的或合同约定的事情发生，保险合同当事人之间的权利和义务关系结束，即保险关系消失的情形。保险合同的终止包括以下几种主要原因：

（1）自然终止：是指无须当事人一方行使合同终止权，其效力当然终止。当然终止有下列几种情况：①因医疗保险期限届满，保险人的保险责任即告终止。是保险单终止最普遍、最基本的原因；②因投保人的死亡而终止。

（2）协议终止：是指保险双方当事人在订立保险合同时达成协议，明确规定随时注销的条件，在保险合同自然终止以前，只要符合注销条件，任何一方都可以提出注销保险合同。保险合同一经注销，保险责任即告终止。协议终止包括以下几类：①宽限期届满而投保人没缴纳保险费，保险人有权终止合同；②医疗保险标的风险增加，保险人要求加收保费，投保单位如不同意，保险人有权终止合同；③保险人发现医疗保险标的的不安全因素，向投保单位提出消除不安全因素的建议，投保单位未及时采取措施的，保险人有权终止合同。

（3）因解除而终止：指在保险合同有效期尚未届满前，合同一方当事人依照法律或约定行使解除权，提前终止保险合同效力的法律行为。保险合同的解除可以分为两类。①约定解除是指合同当事人约定在某项事项发生时，任何一方都可行使解除权，使合同的效力消失；②法定解除是指依照法律规定，当保险事项出现时，合同一方当事人或者双方当事人都有权解除保险合同，终止合同效力。

7、合同的纠纷处理

指当事人双方对合同在履行过程中，遇到与执行合同相关的事项，产生意见分歧，且各执己见相持不下，引起争议与摩擦。争议的原因，一般在于合同条款的文字表达不清，不够准确，对合同条款及文字表述模棱两可，对合同条款及文字的解释分歧。

当保险合同发生纠纷时，可以采用以下途径解决：

（1）协商：指合同双方在自愿、互利、实事求是的基础之上，对出现的争议和摩擦直接沟通、友好磋商、消除纠纷、达成一致意见。

（2）调解与仲裁：若双方协商难以达成一致意见时，可向有关部门申请由第三方出面调解或仲裁。

（3）法院诉讼：当协商不成或调解失败、仲裁不服时，合同纠纷可由当事人任何一方向法院提起诉讼，或直接向法院起诉，由法院终审判决。