感觉统合家长问卷调查表

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Q1：孩子姓名

____________

Q2：孩子性别

男

女

Q3：孩子生日

年

月

日

Q4：家中排行

独生子女

老二

老三

老四

Q5：家中兄弟姐妹身体状况

正常

不正常

Q6：家长信息

姓名____________

联系方式____________

Q7：单选题

选项1

选项2

Q8：妊娠期间，有无以下异常状况发生：

无

害喜严重

妊娠糖尿病

妊娠高血压

营养不良

情绪不佳

其它疾病，比如发烧、外阴炎

Q9：产程情况：

无

难产

宫内缺氧（胎心不好）

胎位不正

其它

Q10：出生和分娩状况：

出生体重（kg）

自然产

剖腹产,原因

用产钳和胎吸

有窒息或缺氧史

Q11：出生后到现在是否有以下问题：

吐口水

唾液分泌过多

吞咽困难

咀嚼差

舌头运动不灵活

平衡差

皮肤触觉过敏（怕抚摸）

精细动作不协调

对声音过度敏感

Q12：婴儿期喂养状况：

正常

食少

偏食

添加辅食困难

Q13：婴儿时期眼睛状况：

正常

注视人少或无

无法追踪物体

弱视

斜视

其它：

Q14：优 势 手：

左手

右手

建立时间：

Q15：爬行状况：

正常

没什么爬

屁股挪动

肌无力

其它：

Q16：语言发展状况：

正常

异常

讲单词（两字）时间（月份）

完整句子时间（月份）

Q17：婴幼儿期疾病情况

基本正常

不正常（A、反复腹泻B、反复高热C、反复抽搐D、头部外伤）

Q18：家族性病史：

无

有（A、精神疾病 B、智力低下 )

Q19：异常行为：

无

有（发现异常的时年龄及主要异常表现）

Q20：是否测评检查过：

无

有（疑似诊断病症类型及诊断医院 ）

Q21：是否治疗过：

无

有（治疗方法）

Q22：治疗效果：

一般

无改善

改善明显

Q23：目前表现领域较出色是：

____________

Q24：目前负责照顾的人：

父母

老人

父母与老人共同

保姆