青少年成长状况调查问卷

小朋友: 你好！为了了解你成长过程中的行为、想法和困惑，我们想问你一些生活、学习、娱乐中的问题，希望得到你的配合，谢谢！另外，调查只是为了研究和分析之用，不会给你带来任何负担和影响。

Q1：你的年龄：

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Q2：性别：

男

女

Q3：你的居住地：

城镇

农村

Q4：父亲的职业和母亲的职业:

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Q5：你经常和谁一起生活:

父母

爷爷奶奶，外公外婆

一个人

其他

Q6：除了体育课，你每天还会花多长时间进行体育锻炼:

不锻炼

30分钟以下

30~60分钟

60分钟以上

Q7：你不体育锻炼的主要原因是什么 :

没时间

没兴趣

感觉锻炼对自身健康影响不大

其他

Q8：你每天的睡眠时间大概是：

6小时以下

7-8小时

9-10小时

10小时以上

Q9：你经常吃以下哪些食物：

水果

蔬菜

奶类食品

各种小零食

肯德基、麦当劳等快餐

甜点食品

其他

Q10：你眼睛近视程度如何：

300度以下(轻度近视)

300-600度(中度近视)

600度以上(高度近视)

不近视

Q11：一年中你大概会生几次小病 ：

不生病

2-3次

3-5次以上

5次以上

Q12：你的胖瘦情况：

很胖

微胖

正常

偏瘦

Q13：你产生难过，伤心等情绪的原因:

自己的要求总得不到父母的满足

因为做错事而被父母，老师责骂或体罚

总得不到老师的关心和重视

因为别人的批评而感到自尊心受挫

被同学嘲笑，起外号，孤立等

总觉得自己不够完美，达不到父母的期望

认为在学校或者社会上感觉不到自己的存在

其他

Q14：当你难过，伤心的时候，你会：

告诉老师，朋友，父母

放在心里，不告诉别人

想找个没人的地方呆着

发脾气，甚至想骂人打人

其它

Q15：在一些比较重要且有竞争性的比赛前，你会：

平心气和，并且安静坐着

心跳得快，心里烦乱，经常要小便

睡不着觉，觉得害怕

头晕或觉得要晕倒似的

Q16：当你的观点和别人的观点发生冲突时你会：

能够听取别人正确的意见

心平气和的说明自己的观点，希望得到别人的同意

总是坚持自己的想法

据理力争，想让别人认同自己的观点

Q17：你觉得生活中哪些方面比较吸引你：

电视、手机、网络等

KTV等娱乐场所

金钱等的物质诱惑

玩游戏

其他

Q18：遇到认识但不太熟的人，你会：

主动打招呼

等待对方先打招呼

低头当作没看见

Q19：在生活或学习中遇到烦恼时，你会:

向他人倾诉

自己闷闷不乐

摔砸东西发泄

控制不住自己的脾气

Q20：当别人遭受挫折时，你会：

有一种幸灾乐祸的感觉

安慰他人，帮助别人走出困难

漠不关心，只希望自己不会出现相同的情况

其他

Q21：当朋友取得成绩时，你会:

为他感到高兴

无所谓，与自己无关

觉得心里有些不平衡

Q22：你有哪些兴趣爱好:

上网

旅游

听音乐

绘画

看书

打球或踢球

其他

Q23：你喜欢的电视节目是:

动画片

动物世界

综艺娱乐节目

电影电视剧

新闻

法制节目

学习节目

其他

Q24：你有没有自己的理想:

有

没有

Q25：如果有，是什么？

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Q26：在公共汽车上见到老、弱、病、残、孕，你是否会主动让座:

会主动让座

假装没看见

别人不让我也不让

说什么都不让

Q27：买东西时如果售货员多找了钱，你是否会主动退还:

会

不会

看情况

Q28：你对作弊行为的看法:

为了考高分可以理解

反感，自己从里不作弊

Q29：与他人相遇的时候，你：

只大概看他的脸

会从头到脚打量一番

非常仔细的看他身上特别的部位

会根据他的动作判断他的个性

Q30：一位成年人带着一个小孩，小孩是那位成年人的孙子，成年人不是小孩的爷爷，请问这两人是什么关系?

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Q31：从以下四个选项中选择一个与你相符的：

很轻易地就能把以前看到的东西清晰的回忆起来

需要一些提示，但是还能比较清晰地辨别出以前看过的东西

只有一些零碎的记忆片段，但大部分东西都忘记了

你经常把以前的记忆与其他记忆混淆，把东西记错

Q32：你会经常根据发生的一件事联想很多问题吗：

经常会

偶尔会

很少会

不会

Q33：看到一段文字或一个图片你会想到很多东西吗：

会

不会

Q34：一节课你可以专心听讲多长时间：

不到十五分钟

十五到三十五分

三十五分钟以上

整节课都认真听讲

Q35：做试卷时你会经常漏掉题目吗：

经常会

偶尔会

不会

Q36：看完一页书，对上面的内容你能：

基本记住全部内容

记住50%的内容

记住一点点内容

什么都不知道

Q37：你觉得自己是什么样的性格：

很外向

比较外向

很内向

比较内向

双重性格

不知道

Q38：填写人在10岁到18岁之间