中学生心理健康调查
非常感谢您百忙之中抽时间来参与本次调研。本问卷需花费您一点时间，请根据自身真实情况来填写/选择。 万分感谢。(此问卷结果保密，不会泄露被调研者的任何信息，请务必填写真实信息，非常感谢！）
Q1：年龄
____________
Q2：年级
高一
高二
Q3：有无兄弟姐妹（是否独生）
有
无
Q4：对专业是否满意
是
否
Q5：专业选择的初衷
自己兴趣
父母/亲戚 建议
学校/老师 建议
朋友建议
网络等媒体的影响
其他
Q6：学校有无开展心理健康教育课或活动
有
无
Q7：学校有无心理咨询室
有
无
Q8：你是否进行过心理咨询
是
否
Q9：父亲是否健在
是
否
Q10：母亲是否健在
是
否
Q11：父母是否离异
是
否
Q12：父亲的文化程度
大学（包括大学以上、大专）
中专（包括高中）
初中
小学
小学以下
Q13：父亲的职业
工人
农民
知识分子
*
经商
Q14：母亲的文化程度
大学（包括大学以上、大专）
中专（包括高中）
初中
小学
小学以下
Q15：母亲的职业
工人
农民
知识分子
*
经商
：指导语：仔细阅读每一条，根据自己最近一星期内的感觉，选择一个相应的选项。必须逐条填写不可遗漏，每一项只能选一个，不能选两个或更多。自我评定的五个等级：1. 无：自觉并无该项问题（症状）；2. 轻度：自觉有该问题，但发生得并不频繁、严重；3. 中度：自觉有该项症状，其严重程度为轻到中度； 4. 偏重：自觉常有该项症状，其程度为中到严重；5. 严重：自觉该症状的频度和强度都十分严重。
Q16：请根据自己一星期内的感觉，选择一个相应的选项；请凭你的第一感觉，不要过多思考。
| 无 | 轻度 | 中度 | 偏重 | 严重 | |
| 1. 头痛 | |||||
| 2. 神经过敏，心中不踏实 | |||||
| 3. 头脑中有不必要的想法或字句盘旋 | |||||
| 4. 头晕或晕倒 | |||||
| 5. 对异性的兴趣减退 | |||||
| 6. 对旁人责备求全 | |||||
| 7. 感到别人能控制您的思想 | |||||
| 8. 责怪别人制造麻烦 | |||||
| 9. 忘性大 | |||||
| 10. 担心自己的衣饰整齐及仪态的端正 | |||||
| 11. 容易烦恼和激动 | |||||
| 12. 胸痛 | |||||
| 13. 害怕空旷的场所或街道 | |||||
| 14. 感到自己的精力下降，活动减慢 | |||||
| 15. 想结束自己的生命 | |||||
| 16. 听到旁人听不到的声音 | |||||
| 17. 发抖 | |||||
| 18. 感到大多数人都不可信任 | |||||
| 19. 胃口不好 | |||||
| 20. 容易哭泣 | |||||
| 21. 同异性相处时感到害羞不自在 | |||||
| 22. 感到受骗，中了圈套或有人想抓住您 | |||||
| 23. 无缘无故地突然感到害怕 | |||||
| 24. 自己不能控制地大发脾气 | |||||
| 25. 怕单独出门 | |||||
| 26. 经常责怪自己 | |||||
| 27. 腰痛 | |||||
| 28. 感到难以完成任务 | |||||
| 29. 感到孤独 | |||||
| 30. 感到苦闷 | |||||
| 31. 过分担忧 | |||||
| 32. 对事物不感兴趣 | |||||
| 33. 感到害怕 | |||||
| 34. 您的感情容易受到伤害 | |||||
| 35. 旁人能知道您的私下想法 | |||||
| 36. 感到别人不理解您、不同情您 | |||||
| 37. 感到人们对您不友好，不喜欢您 | |||||
| 38. 做事必须做得很慢以保证做得正确 | |||||
| 39. 心跳得很厉害 | |||||
| 40. 恶心或胃部不舒服 | |||||
| 41. 感到比不上他人 | |||||
| 42. 肌肉酸痛 | |||||
| 43. 感到有人在监视您、谈论您 | |||||
| 44. 难以入睡 | |||||
| 45. 做事必须反复检查 | |||||
| 46. 难以做出决定 | |||||
| 47. 怕乘电车、公共汽车、地铁或火车 | |||||
| 48. 呼吸有困难 | |||||
| 49. 一阵阵发冷或发热 | |||||
| 50. 因为感到害怕而避开某些东西、场合或活动 | |||||
| 51. 脑子变空了 | |||||
| 52. 身体发麻或刺痛 | |||||
| 53. 喉咙有梗塞感 | |||||
| 54. 感到前途没有希望 | |||||
| 55. 不能集中注意力 | |||||
| 56. 感到身体的某一部分软弱无力 | |||||
| 57. 感到紧张或容易紧张 | |||||
| 58. 感到手或脚发重 | |||||
| 59. 想到死亡的事 | |||||
| 60. 吃得太多 | |||||
| 61. 当别人看着您或谈论您时感到不自在 | |||||
| 62. 有一些不属于您自己的想法 | |||||
| 63. 有想打人或伤害他人的冲动 | |||||
| 64. 醒得太早 | |||||
| 65. 必须反复洗手、点数 | |||||
| 66. 睡得不稳不深 | |||||
| 67. 有想摔坏或破坏东西的想法 | |||||
| 68. 有一些别人没有的想法 | |||||
| 69. 感到对别人神经过敏 | |||||
| 70. 在商店或电影院等人多的地方感到不自在 | |||||
| 71. 感到任何事情都很困难 | |||||
| 72. 一阵阵恐惧或惊恐 | |||||
| 73. 感到公共场合吃东西很不舒服 | |||||
| 74. 经常与人争论 | |||||
| 75. 单独一人时神经很紧张 | |||||
| 76. 别人对您的成绩没有做出恰当的评价 | |||||
| 77. 即使和别人在一起也感到孤单 | |||||
| 78. 感到坐立不安心神不定 | |||||
| 79. 感到自己没有什么价值 | |||||
| 80. 感到熟悉的东西变成陌生或不像是真的 | |||||
| 81. 大叫或摔东西 | |||||
| 82. 害怕会在公共场合晕倒 | |||||
| 83. 感到别人想占您的便宜 | |||||
| 84. 为一些有关性的想法而很苦恼 | |||||
| 85. 您认为应该因为自己的过错而受到惩罚 | |||||
| 86. 感到要很快把事情做完 | |||||
| 87. 感到自己的身体有严重问题 | |||||
| 88. 从未感到和其他人很亲近 | |||||
| 89. 感到自己有罪 | |||||
| 90. 感到自己的脑子有毛病 |
：在回答问卷之前，请您认真阅读下面的指导语:我们希望了解过去几周以来您对自己生活状况的看法，请您仔细阅读下面的每一语句，参照您在大多数时间的生活状况，把最符合你的观点的数字填写在答题纸上相同题号的后面:1 完全不符合2 比较不符合3 不确定4 比较符合5 完全符合请按照您的真实想法和感受，而不是您觉得您应该采取的方式做答，这一点非常重要。
Q17：请根据你的第一感觉，选择一个相应的选项，不要过多思考。
| 完全不符合 | 比较不符合 | 不确定 | 比较符合 | 完全符合 | |
| 1.我的朋友都很尊重我 | |||||
| 2.我喜欢和我的父母在一起 | |||||
| 3.我在学校里感到不舒服 | |||||
| 4.我希望自己住在别的地方，而不是现在的地方 | |||||
| 5.基本上没有人强迫我做自己不喜欢做的事 | |||||
| 6.我在学业上取得了理想的成就 | |||||
| 7. 我有很多朋友 | |||||
| 8.我的家庭是一个幸福的家庭 | |||||
| 9.学校的很多事情我都不喜欢 | |||||
| 10.我生活的环境周围有许多不如意的事情 | |||||
| 11. 基本上我都能按照自己的愿望行事 | |||||
| 12.我对我的学业状况满意 | |||||
| 13. 如果我需要，我的朋友们都会帮助我 | |||||
| 14. 大多数时候我喜欢家长的教育方式 | |||||
| 15. 我喜欢去学校 | |||||
| 16. 我生活的地方社会治安好 | |||||
| 17.基本上我有自主选择的* | |||||
| 18.与多数同学相比，我在学校的发展较全面 | |||||
| 19.我的朋友们对我很好 | |||||
| 20.我的家人在一起相处很和睦 | |||||
| 21. 我喜欢学校的生活 | |||||
| 22. 我生活的地方社会风气好 | |||||
| 23. 我在课余时间能做自己喜欢做的事 | |||||
| 24.与我的同学相比，我在学校中得到的荣誉较多 | |||||
| 25.我在自己的同伴中很有威信 | |||||
| 26.我的父母能平等的对待我 | |||||
| 27.我喜欢学校的生活 | |||||
| 28.我们生存的世界是和平安宁的 | |||||
| 29. 基本上没有人干涉我的生活 | |||||
| 30.我觉得自己在同伴中很有面子 | |||||
| 31.我希望结交与现在不同的朋友 | |||||
| 32.我的家庭成员之间相互讲话很友善 | |||||
| 33.我在学校的生活很有趣 | |||||
| 34.我在学业上很有成就感 | |||||
| 35 我与我的朋友在一起有很多趣事 | |||||
| 36.我和我的父母在一起能愉快的交谈 |
：指导语：父母的教养方式对子女的发展和成长有重要意义。回答这一问卷，就是请您努力回想小的时候留下的这些印象。问卷有很多题目组，每个题目答案均有四个等级。请您选择最适合您父亲和您母亲的等级数字。每题只准选一个答案。您父母对您的教养方式可能是相同的，也可能是不同的。请您实事求是地分别回答。如果幼小时父母不全，可以只回答父亲或母亲一栏。如果是独生子女，没有兄弟姐妹，相关的题目可以不答。问卷不记名，请您如实回答。
Q18：1. 我觉得父母干涉我所做的每一件事
| 从不 | 偶尔 | 经常 | 总是 | |
| 父亲 | ||||
| 母亲 |
Q19：2. 我能通过父母的言谈、表情感受他（她）很喜欢我
| 从不 | 偶尔 | 经常 | 总是 | |
| 父亲 | ||||
| 母亲 |
Q20：3. 与我的兄弟姐妹比，方面更宠爱我
| 从不 | 偶尔 | 经常 | 总是 | |
| 父亲 | ||||
| 母亲 |
Q21：4. 我能感到父母对我的喜爱
| 从不 | 偶尔 | 经常 | 总是 | |
| 父亲 | ||||
| 母亲 |
Q22：5. 即使是很小的过失，父母有惩罚我
| 从不 | 偶尔 | 经常 | 总是 | |
| 父亲 | ||||
| 母亲 |
Q23：6. 父母总试图潜移默化地影响我，使我成为出类拔萃的人
| 从不 | 偶尔 | 经常 | 总是 | |
| 父亲 | ||||
| 母亲 |
Q24：7. 我觉得父母允许我在某些方面有独到之处
| 从不 | 偶尔 | 经常 | 总是 | |
| 父亲 | ||||
| 母亲 |
Q25：8. 父母能让我得到其他兄弟姐妹得不到的东西
| 从不 | 偶尔 | 经常 | 总是 | |
| 父亲 | ||||
| 母亲 |
Q26：9. 父母对我的惩罚是公平的、恰当的
| 从不 | 偶尔 | 经常 | 总是 | |
| 父亲 | ||||
| 母亲 |
Q27：10. 我觉得父母对我很严厉
| 从不 | 偶尔 | 经常 | 总是 | |
| 父亲 | ||||
| 母亲 |
Q28：11. 父母总是左右我该穿什么衣服或该打扮成什么样子
| 从不 | 偶尔 | 经常 | 总是 | |
| 父亲 | ||||
| 母亲 |
Q29：12. 父母不允许我做一些其他孩子可以做的事情，因为他们害怕我会有事
| 从不 | 偶尔 | 经常 | 总是 | |
| 父亲 | ||||
| 母亲 |
Q30：13. 在我小时候，父母曾当着别人的面打我或训斥我
| 从不 | 偶尔 | 经常 | 总是 | |
| 父亲 | ||||
| 母亲 |
Q31：14. 父母总是很关注我晚上干什么
| 从不 | 偶尔 | 经常 | 总是 | |
| 父亲 | ||||
| 母亲 |
Q32：15. 遇到不顺心的事时,我能感到父母在尽量鼓励我,使我得到一些安慰
| 从不 | 偶尔 | 经常 | 总是 | |
| 父亲 | ||||
| 母亲 |
Q33：16.父母总是过分担心我的健康
| 从不 | 偶尔 | 经常 | 总是 | |
| 父亲 | ||||
| 母亲 |
Q34：17. 父母对我的惩罚往往超过我应受的程度
| 从不 | 偶尔 | 经常 | 总是 | |
| 父亲 | ||||
| 母亲 |
Q35：18. 如果我在家里不听吩咐，父母就会发火
| 从不 | 偶尔 | 经常 | 总是 | |
| 父亲 | ||||
| 母亲 |
Q36：19. 如果我做错了什么事，父母总是*一种伤心样子使我有一种犯罪感或负疚感
| 从不 | 偶尔 | 经常 | 总是 | |
| 父亲 | ||||
| 母亲 |
Q37：20. 我觉得父母难以接近
| 从不 | 偶尔 | 经常 | 总是 | |
| 父亲 | ||||
| 母亲 |
Q38：21. 父母曾在别人面前唠叨一些我说过的话或做过的事，这使我感到很难堪
| 从不 | 偶尔 | 经常 | 总是 | |
| 父亲 | ||||
| 母亲 |
Q39：22. 我觉得父母更喜欢我，而不是我的兄弟姐妹
| 从不 | 偶尔 | 经常 | 总是 | |
| 父亲 | ||||
| 母亲 |
Q40：23. 在满足我需要的东西，父母是很小气的
| 从不 | 偶尔 | 经常 | 总是 | |
| 父亲 | ||||
| 母亲 |
Q41：24. 父母常常很在乎我取得分数
| 从不 | 偶尔 | 经常 | 总是 | |
| 父亲 | ||||
| 母亲 |
Q42：25. 如果面临一项困难的认为，我能感到来自父母的支持
| 从不 | 偶尔 | 经常 | 总是 | |
| 父亲 | ||||
| 母亲 |
Q43：26. 在家里往往被当做“替罪羊”或“害群之马”
| 从不 | 偶尔 | 经常 | 总是 | |
| 父亲 | ||||
| 母亲 |
Q44：27. 父母总是挑剔我所喜欢的朋友
| 从不 | 偶尔 | 经常 | 总是 | |
| 父亲 | ||||
| 母亲 |
Q45：28. 父母总以为他们的不快是由我引起的
| 从不 | 偶尔 | 经常 | 总是 | |
| 父亲 | ||||
| 母亲 |
Q46：29. 父母总试图鼓励我，使我成为佼佼者
| 从不 | 偶尔 | 经常 | 总是 | |
| 父亲 | ||||
| 母亲 |
Q47：30. 父母总向我表示他们是爱我的
| 从不 | 偶尔 | 经常 | 总是 | |
| 父亲 | ||||
| 母亲 |
Q48：31. 父母对我很信任且允许我独自完成某些事
| 从不 | 偶尔 | 经常 | 总是 | |
| 父亲 | ||||
| 母亲 |
Q49：32. 我觉得父母很尊重我的观点.
| 从不 | 偶尔 | 经常 | 总是 | |
| 父亲 | ||||
| 母亲 |
Q50：33. 我觉得父母很愿意跟我在一起
| 从不 | 偶尔 | 经常 | 总是 | |
| 父亲 | ||||
| 母亲 |
Q51：34. 我觉得父母对我很小气，很吝啬
| 从不 | 偶尔 | 经常 | 总是 | |
| 父亲 | ||||
| 母亲 |
Q52：35. 父母总是向我说类似“如果你这样做我会很伤心”的话
| 从不 | 偶尔 | 经常 | 总是 | |
| 父亲 | ||||
| 母亲 |
Q53：36. 父母要求我回到家里必须得向他们说明我在做的事情
| 从不 | 偶尔 | 经常 | 总是 | |
| 父亲 | ||||
| 母亲 |
Q54：37. 我觉得父母在尽量使我的青春更有意义和丰富多彩（如给我买很多的书，安排我去夏令营或参加俱乐部）
| 从不 | 偶尔 | 经常 | 总是 | |
| 父亲 | ||||
| 母亲 |
Q55：38. 父母经常向我表述类似“这就是我们为你整日操劳而得到的报答吗”的话
| 从不 | 偶尔 | 经常 | 总是 | |
| 父亲 | ||||
| 母亲 |
Q56：39. 父母常以不能娇惯我为借口不满足我的要求
| 从不 | 偶尔 | 经常 | 总是 | |
| 父亲 | ||||
| 母亲 |
Q57：40. 如果不按父母所期望的去做，就会使我在良心上感到不安
| 从不 | 偶尔 | 经常 | 总是 | |
| 父亲 | ||||
| 母亲 |
Q58：41. 我觉得父母对我的学习成绩，体育活动或类似的事情有较高的要求
| 从不 | 偶尔 | 经常 | 总是 | |
| 父亲 | ||||
| 母亲 |
Q59：42. 当我感到伤心的时候可以从父母那儿得到安慰
| 从不 | 偶尔 | 经常 | 总是 | |
| 父亲 | ||||
| 母亲 |
Q60：43. 父母曾无缘无故地惩罚我
| 从不 | 偶尔 | 经常 | 总是 | |
| 父亲 | ||||
| 母亲 |
Q61：44. 父母允许我做一些我的朋友们做的事情
| 从不 | 偶尔 | 经常 | 总是 | |
| 父亲 | ||||
| 母亲 |
Q62：45. 父母经常对我说他们不喜欢我在家里的表现
| 从不 | 偶尔 | 经常 | 总是 | |
| 父亲 | ||||
| 母亲 |
Q63：46. 每当我吃饭时，父母就劝我或强迫我再多吃一些
| 从不 | 偶尔 | 经常 | 总是 | |
| 父亲 | ||||
| 母亲 |
Q64：47. 父母经常当着别人的面批评我既懒惰，又无用
| 从不 | 偶尔 | 经常 | 总是 | |
| 父亲 | ||||
| 母亲 |
Q65：48. 父母常常关注我交往什么样的朋友
| 从不 | 偶尔 | 经常 | 总是 | |
| 父亲 | ||||
| 母亲 |
Q66：49. 如果发生什么事情，我常常是兄弟姐妹中唯一受责备的一个
| 从不 | 偶尔 | 经常 | 总是 | |
| 父亲 | ||||
| 母亲 |
Q67：50. 父母能让我顺其自然地发展
| 从不 | 偶尔 | 经常 | 总是 | |
| 父亲 | ||||
| 母亲 |
Q68：51. 父母经常对我粗俗无礼
| 从不 | 偶尔 | 经常 | 总是 | |
| 父亲 | ||||
| 母亲 |
Q69：52. 有时甚至为一点儿鸡毛蒜皮的小事，父母也会严厉地惩罚我
| 从不 | 偶尔 | 经常 | 总是 | |
| 父亲 | ||||
| 母亲 |
Q70：53. 父母曾无缘无故地打过我
| 从不 | 偶尔 | 经常 | 总是 | |
| 父亲 | ||||
| 母亲 |
Q71：54. 父母通常会参与我的业余爱好活动
| 从不 | 偶尔 | 经常 | 总是 | |
| 父亲 | ||||
| 母亲 |
Q72：55. 我经常挨父母打
| 从不 | 偶尔 | 经常 | 总是 | |
| 父亲 | ||||
| 母亲 |
Q73：56. 父母常常允许我到我喜欢去的地方，而他们又不会过分担心
| 从不 | 偶尔 | 经常 | 总是 | |
| 父亲 | ||||
| 母亲 |
Q74：57. 父母对我该做什么、不该做什么都有严格的限制而且绝不让步
| 从不 | 偶尔 | 经常 | 总是 | |
| 父亲 | ||||
| 母亲 |
Q75：58. 父母常以一种使我很难堪的方式对待我
| 从不 | 偶尔 | 经常 | 总是 | |
| 父亲 | ||||
| 母亲 |
Q76：59. 我觉得父母对我可能出事的担心是夸大的、过分的
| 从不 | 偶尔 | 经常 | 总是 | |
| 父亲 | ||||
| 母亲 |
Q77：60. 我觉得与父母之间存在一种温暖、体贴和亲热感觉
| 从不 | 偶尔 | 经常 | 总是 | |
| 父亲 | ||||
| 母亲 |
Q78：61. 父母能容忍我与他们有不同的见解
| 从不 | 偶尔 | 经常 | 总是 | |
| 父亲 | ||||
| 母亲 |
Q79：62. 父母常常在我不知道原因的情况下对我大发脾气
| 从不 | 偶尔 | 经常 | 总是 | |
| 父亲 | ||||
| 母亲 |
Q80：63当我所做的事取得成功时，我街道父母很为我自豪
| 从不 | 偶尔 | 经常 | 总是 | |
| 父亲 | ||||
| 母亲 |
Q81：64. 与我的兄弟姐妹相比，父母常常偏爱我
| 从不 | 偶尔 | 经常 | 总是 | |
| 父亲 | ||||
| 母亲 |
Q82：65. 有时即使错误在我，父母也把责任归咎于兄弟姐妹
| 从不 | 偶尔 | 经常 | 总是 | |
| 父亲 | ||||
| 母亲 |
Q83：66. 父母经常拥抱我
| 从不 | 偶尔 | 经常 | 总是 | |
| 父亲 | ||||
| 母亲 |
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