关于中小学生视力情况的调查问卷

各位家长，您们好！为了详细了解中小学生视力现状，探求造成学生视力问题的主要因素并及时提供相关预防措施，特设计了这份调查问卷。本次调查采取匿名填写的方式。各位家长尽可放心，此次调查获得的数据只用于调查研究，所有的答案不会对外公开，请您放心作答。调查将会耽误您宝贵的几分钟时间，请您谅解！请各位家长根据真实情况，认真如实回答下列问题，感谢您的支持！

Q1：1．您的小孩的性别?

男

女

Q2：2．您的小孩所处年级?

五年级以下

六年级

初一

初二

初三

Q3：3．您的小孩是否近视?

是

否

Q4：4.您经常观察孩子的行为吗?

总是

经常

偶尔

从不

Q5：5. 您的小孩在家是否经常运动?

是

否

Q6：6.您的小孩在家做作业平均花去多少时间?

1小时以内

1-1.5小时

1.5-2小时

2小时以上

Q7：7.您的孩子平时写字、看书的姿势端正吗?

一直端正

时好时坏

不端正

Q8：8.您的小孩在做作业时中途有没有放松休息一下眼睛的习惯?

有

没有

Q9：9.您的小孩是否经常在灯光昏暗的环境下写作业?

是

否

Q10：8.您的小孩平均每天看电视的时间?

1小时以内

1-1.5小时

1.5-2小时

2小时以上

Q11：9. 您的小孩看电视的距离?

大于4米

3—4米

2—3米

小于2米

Q12：10.您的小孩是否经常利用手机或者电脑等电子产品?

是

否

Q13：12．您的小孩在家平均每天使用电子产品的时间?

1小时以内

1-1.5小时

1.5-2小时

2小时以上

Q14：13. 您的小孩吃饭偏食挑食吗?

从不

偶尔

经常

总是

Q15：14.您的小孩经常吃水果、蔬菜吗?

总是

经常

偶尔

从不

Q16：15.您家里是否有近视遗传史吗?

是

否

Q17：16. 您的孩子平均每天睡眠时间?

9小时以上

8-9小时

6-8小时

6小时以下

Q18：17. 你多长时间带孩子到专业机构检查一次视力?

一个月

三个月

六个月

一年及其以上

Q19：18.您认为孩子近视就应该立即佩戴眼镜吗?

不应该

检查后再决定

不知道

应该

Q20：19.您经常提醒孩子养成良好的用眼习惯吗?

总是

经常

偶尔

从不