人民调解协议书
编号：???????????????????
当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：
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纠纷简要情况：????????????????????????????????????????????????????????
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经调解，自愿达成如下协议：????????????????????????????????????????????
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履行协议的方式、地点、期限：?????????????????????????????????????
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???本协议一式????????份，当事人、人民调解委员会、所属街道司法所各执一份。
???当事人（签名或盖章）??????????????????????????????????????????????
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调解员（签名）?????????????????????????????????????????????????????
???????????????????（人民调解委员会盖章）
???????????????????????????????????????????????????年???????月?????日
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