配药调查对象基本信息

欢迎参加本次答题

Q1：姓名：

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Q2：居住地：

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Q3：年龄：

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Q4：身高:

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Q5：现在体重：

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Q6：3年内最轻体重：

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Q7：您是否生育过宝宝？是不是在哺乳期?

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Q8：您的睡眠时间（从几点到几点）

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Q9：您的运动量{多选题}

1：运动大

2：运动小

3：运动量一般

4：经常坐着

Q10：您的排便情况[多选题}

1:大便干燥

2：排便费力

3：便后又没排完的感觉

4：大便不成形

5：大便黑色

6：经常拉肚子

7：小便黄

8：多尿

9：便秘

Q11：您的舌苔情况[多选题}如果不懂拍照发给我

1：淡白

2：淡黄

3：无色

4：浅粉色

5：正常

6:已经拍照，发送

Q12：您的食量

1：大

2：小

3：一般

4：总是饿

5：吃点就饱

Q13：您的饮食喜好{多选]

1:清淡

2：辛辣

3：荤食

4：甜食

5：无特别饮食习惯

Q14：您是否吸烟喝酒{服用中药茶包期间不允许喝酒】

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Q15：您的肥胖部位：

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Q16：您之前是否有过病例;

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Q17：1年内是否服用过减肥产品，服用后的反应详细说明

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Q18：需要补充的问题{我没有问到的而你想回答的，请我仔细说明，越多越好]

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