论留守初中生同伴压力的调查问卷

Q1：1. 请问您的性别是？

女生

男生

Q2：2. 请问您目前初几

初一

初二

初三

Q3：3. 请问您有父母在家吗？

父亲在家

母亲在家

父母都在家

父母都不在家

Q4：4. 请问您看重衣服的品牌吗？

非常看重

一般

不看重

Q5：5. 请问您去过网吧、歌厅等娱乐场所吗？

去过

没去过

Q6：6. 如果您去过网吧、歌厅等娱乐场所，请问您通常前去的情况是？

一个人

朋友叫我，我就去

我叫朋友一起去

没去过

Q7：7. 请问您在学校经常一起玩耍的有几位同伴？

课间经常自己一个人

2-3人

4-5人

6人及6人以上

Q8：8. 与同伴在一起经常做的事情有？

去网吧

手机上网

学习

进行某项体育活动

几人一起随便聊聊天

玩扑克或者麻将

生日聚会

Q9：9. 您是否和其他同学一起有做过如下事情？

吸烟酗酒

打架斗殴

旷课

破坏公物

敲诈勒索

以上行为我以及我同伴都没有

同伴有但我没有

Q10：10. 您的小圈子中每个人的地位是平等的吗？

平等

不平等

Q11：11. 您认为您生活的小圈子中，同伴们都是相互尊重的吗？

是的，大家都互相尊重

偶尔不互相尊重

不是互相尊重的，有一两个带头的

Q12：12. 您认为个人的想法需要听从小圈子的决策吗？

是的

不是

一些想法听从，一些想法不听从

Q13：13. 您认为金钱对于维持您小圈子的交往重要吗？

重要

不重要

Q14：14. 您觉得您所在的小圈子利益重要还是班级利益重要？

小圈子利益

班级利益

Q15：15. 当您伤心难过时，您能从您同伴那里得到安慰吗？

能

不能

Q16：16. 同伴被人欺负，您会非常愤怒吗？

会

不会

Q17：17. 您反感同伴传递淫秽热情吗？

非常反感

一般

不反感

Q18：18. 在周围同伴的怂恿下，您出现过什么不当的行为吗？

出现过

我克制住了自己，没出现过

同伴没有怂恿过

Q19：19. 您所在的小圈子出现过欺负其他圈子的情况吗？

出现过

没出现过

Q20：20. 如果同伴让您帮他打架，您会？

拒绝，并且告诉他冷静对待

毫不犹豫的答应

Q21：21. 如果同伴给您一支烟，您会？

拒绝

接受

周围同伴没有给过

Q22：22. 在小圈子活动中，您的言行会受到小圈子的影响吗？

收到

不会受到

Q23：23. 如果同伴有过错，老师和家长向您了解情况，您会替同伴隐瞒吗？

会

不会

Q24：24. 老师和家长对我所在的小圈子抵制禁止，您的态度是？

和同伴更加团结

认真思考老师和家长的谈话

不搭理

Q25：25. 您认为您的同伴会影响您的学习吗？

同伴会让我学习取得进步

不会有什么影响

同伴会干扰我的学习，使得学习退步

Q26：26. 老师和家长对待我朋友圈子的态度是？

不管不问

教育引导

抵制禁止

其他_

Q27：27. 如果您父母都不在家的话，您在有父母在家的同伴面前会自卑吗？

会

不会