前葡萄膜炎

前葡萄膜炎是葡萄膜炎中最常见的一种类型，占葡萄膜炎总数的50%以上，可表现为急性、慢性、肉芽肿性和非肉芽肿性炎症。大致可将前葡萄膜炎分为三类：1.第一类仅出现急性前葡萄膜炎，此类患者多呈HLA－B27抗原阳性，并且多合并有强直性脊椎炎、牛皮癣性关节炎、Reiter综合征和炎症性肠道疾病；2.第二类为慢性前葡萄膜炎，如Fuchs综合征、儿童白色葡萄膜炎；3.第三类是既可表现急性炎症，又可为慢性炎症，幼年型慢性关节炎、结核、梅毒等均可引起此症。

1、概述

前葡萄膜炎是葡萄膜炎中最常见的一种类型，占葡萄膜炎总数的50%以上，可表现为急性、慢性、肉芽肿性和非肉芽肿性炎症。大致可将前葡萄膜炎分为三类：

1.第一类仅出现急性前葡萄膜炎，此类患者多呈HLA－B27抗原阳性，并且多合并有强直性脊椎炎、牛皮癣性关节炎、Reiter综合征和炎症性肠道疾病；

2.第二类为慢性前葡萄膜炎，如Fuchs综合征、儿童白色葡萄膜炎；

3.第三类是既可表现急性炎症，又可为慢性炎症，幼年型慢性关节炎、结核、梅毒等均可引起此症。

2、临床表现

1.症状

患者可出现眼痛、畏光、流泪、视物模糊，在前房出现大量纤维蛋白渗出或出现反应性黄斑和视盘（视乳头）水肿时，可引起视力明显下降，发生并发性白内障和继发性青光眼时，可导致视力严重下降。

2.体征

（1）睫状充血或混合性充血睫状充血是指位于角膜缘周围的表层巩膜血管的充血，为最常见体征。

（2）角膜后沉着物炎症细胞或色素沉积于角膜后表面，被称为KP。其形成需要角膜内皮损伤和炎症细胞或色素的同时存在。

（3）前房闪辉是由于血－房水屏障功能破坏，蛋白进入房水所造成，裂隙灯检查时表现为白色的光束。因此前房闪辉并不一定代表有活动性炎症。

（4）前房细胞在病理情况下，房水可出现炎症细胞、红细胞、肿瘤细胞核色素细胞。葡萄膜炎时主要为炎症细胞，裂隙灯检查可见到大小一致的灰白色尘状颗粒，近虹膜面向上运动，近角膜面则向下运动。炎症细胞是反映眼前段炎症的可靠指标。

（5）虹膜改变可出现虹膜水肿、纹理不清等改变。

（6）瞳孔改变炎症时因睫状肌痉挛和瞳孔括约肌的持续性收缩，可引起瞳孔缩小；虹膜部分后粘连不能拉开，散瞳后常出现多形状的瞳孔外观，如梅花状、梨状、不规则状，如虹膜发生360度的粘连，则称为瞳孔闭锁；如纤维膜覆盖整个瞳孔区，则被称为瞳孔膜闭。

（7）晶状体改变前葡萄膜炎时色素可沉积于晶状体前表面，在新鲜的虹膜后粘连被拉开时晶状体片表面可遗留下环形色素。

（8）玻璃体及眼后段改变在虹膜睫状体炎和前部睫状体炎时，前玻璃体内可出现炎症细胞，单纯虹膜炎患者偶尔可出现反应性黄斑囊样水肿和视乳头水肿。

3、检查

1.急性复发性双眼交替发作的非肉芽肿性前葡萄膜炎，应进行HLA-B27抗原分型、骶髂关节拍片等检查；

2.前房积脓和多型性皮肤病变，应进行皮肤过敏反应性试验、荧光素眼底血管造影、HLA-B5抗原或B51抗原分型等检查；

3.患者有肉芽肿性前葡萄膜炎和腹泻、便血等病变，应行肠道内镜检查和活组织检查等；

4.荧光素眼底血管造影检查对确定前葡萄膜炎伴发的黄斑囊样水肿、视盘轻度水肿有重要价值。不少急性前葡萄膜炎可引起反应性的眼底改变。

4、诊断

根据患者临床表现可做出诊断，由于多种全身性疾病都可引起或伴发此种葡萄膜炎症，确定病因对指导治疗、判断预后有重要的价值。因此对急性前葡萄膜炎应详细询问病史。实验室检查包括血常规、血沉、HLA-B27抗原分型等，对怀疑病原体感染所致者，进行相应的病原学检查。

5、治疗

治疗原则是立即扩瞳以防止虹膜后粘连，迅速抗炎以防止眼组织破坏和并发症的发生。对高度怀疑或确诊的病原体感染所致者，则应给予相应抗感染治疗。对非感染因素所致的葡萄膜炎，由于局部用药在眼前段能够达到有效浓度，所以一般不需要全身用药治疗。

1.睫状肌麻痹剂

是治疗急性前葡萄膜炎的必需药物，一旦发病应立即给药。最常用的为后马托品眼膏，可有效预防虹膜后粘连的发生。但后马托品的扩瞳及睫状肌麻痹作用不及阿托品，因此，对急性严重的前葡萄膜炎，可给予阿托品眼膏。

2.糖皮质激素治疗

常用的制剂有醋酸氢化可的松、醋酸氟美松龙、醋酸泼尼松龙和地塞米松磷酸盐悬液或溶液。对严重的急性前葡萄膜炎，可给予地塞米松磷酸盐溶液每15分钟点眼一次，连续4次后改为每小时一次，连续应用数天后，根据炎症消退情况逐渐减少点眼次数。对于出现反应性视乳头水肿或黄斑囊样水肿的患者，可给予地塞米松Tenon囊下注射。对于不宜Tenon囊下注射、或双侧急性前葡萄膜炎出现反应性黄斑水肿、视乳头水肿，可给予泼尼松口服，早晨顿服，使用1周后减量，一般治疗时间为2～4周。

3.非甾体消炎药

非甾体消炎药主要通过阻断前列腺素、白三烯等花生四烯酸代谢产物而发挥其抗炎作用。已经证明，急性前葡萄膜炎，特别是手术后或外伤后所致者有花生四烯酸代谢产物的参与，因此可给予吲哆美辛、双氯芬酸钠等滴眼液点眼治疗。