真菌性肠炎
1、概述
真菌性肠炎主要是由白色念珠菌引起的。白色念珠菌是肠道正常菌群之一，长期使用广谱抗生素或肾上腺皮质激素，真菌可大量繁殖引起肠炎。2岁以下婴幼儿发病较多。起病可急可缓，大便次数增加，为黄色稀水便，泡沫多，有黏液，有发霉气味，有的像豆腐渣样，严重的可为脓便或脓血便，可有低热、呕吐、腹胀及腹痛。
2、病因
真菌性肠炎，主要由白色念珠菌寄生于肠黏膜引起炎症而致病。但在下列情况时易继发本病：①当机体患严重肝肾疾病、粒细胞缺乏症、或恶性肿瘤时引起恶质体，均可导致机体免疫功能降低。如长期使用抗生素、肾上腺皮质激素、化学抗癌药物、免疫抑制剂和放疗等皆可使机体和组织的抗病能力减弱，或肠道菌群失调，真菌乘虚而入，大量繁殖，侵袭组织而易引起肠道真菌病。②真菌性肠火炎还可继发于消化道某些疾病，如痢疾、肠梗阻、食管脓肿等。
3、临床表现
1.念珠菌肠炎
最常见，好发于儿童，尤其是营养不良或严重衰竭的婴儿。主要表现为腹泻，大便每天10～20次，呈水样或豆腐渣样，泡沫比较多且呈黄绿色，可伴有腹胀、低热，甚至呕吐，但腹痛少见。粪标本碘涂片可见大量出芽酵母和菌丝，培养多为白色念珠菌。患儿常伴有鹅口疮。有基础疾病的患者则往往于发病前有应用广谱抗生素史。
2.曲菌肠炎
好发于有基础疾病的体力劳动者，多为烟曲菌所致。往往继发于肺曲菌病。曲菌肠炎的临床表现以腹痛和血便为主，可引起消化道大出血，而腹泻常不典型，也缺乏念珠菌肠炎的迁延性经过，侵犯血管后易发展为播散性曲菌病。
3.毛霉菌肠炎
因摄入被真菌孢子污染的食物所致，好发于营养不良的儿童或有胃肠道慢性疾病的患者。其特点是血管栓塞后引起黏膜溃疡甚至穿孔的表现，多伴有胃的感染和胃溃疡。可出现腹痛、腹泻、呕血和黑便，或肠穿孔导致腹膜炎，或侵入胃肠血管导致血行播散，病情发展快，病死率高。
4.组织胞浆菌肠炎
具有地方流行性，多见于艾滋病患者或儿童，因吸入或摄入来自污染土壤中的孢子所致。临床经过酷似局限性肠炎或溃疡性结肠炎。起病缓慢，有发热、消化不良、腹泻、黑便、腹痛，有时呕吐。常伴有肺部感染灶，但以肠炎为主要表现。
5.副球孢子菌肠炎
继发于肺部感染灶或经血行播散而感染。主要见于巴西中部高原，经常接触土壤的人群较易患此病。病变多在回盲部，引起有脓肿形成的溃疡性肉芽肿。病原菌可通过淋巴播散至局部淋巴结、肝、脾。主要症状是腹痛，右下腹可触及包块，伴腹泻、呕吐，往往由于出现腹腔积液和腹腔淋巴结肿大而易误诊为结核或肿瘤。
6.地丝菌肠炎
地丝菌和念珠菌相似，是一种内源性条件致病菌。地丝菌肠炎多见于有免疫缺陷的慢性病患者和应用免疫抑制药、抗生素或糖皮质激素者。症状有腹痛、腹泻、脓血便或黏液便，与痢疾相似，但脓血便中可查到大量地丝菌和长方形关节孢子。患者多伴有口腔地丝菌病，类似鹅口疮。
4、检查
病原学检查：
1.直接镜检标本
以10%氢氧化钾或生理盐水制片，高倍镜下发现大量菌丝和孢子有诊断意义。对于双相型真菌，仅查到孢子可能是正常带菌。真菌性肠炎的6种常见病原多数情况下直接镜检即可鉴定，但孢子、菌丝和其他背景物质有时相互混淆，不易辨认。
2.染色
镜检常用的染色方法：①革兰染色适用于念珠菌，孢子、菌丝染成蓝色，但着色不均。②过碘酸锡夫染色（PA5）真菌孢子、菌丝均染成红色。③丫啶橙染色荧光显微镜下真菌孢子呈亮绿色。④吉姆萨染色和瑞特染色适用于荚膜组织胞浆菌，染色前用甲醇固定，油镜下菌体染成红色，较小一端有出芽，菌体周围有一圈荚膜样结构，为此菌的细胞壁。通常菌体位于巨噬细胞或单核细胞内，少数位于细胞外。⑤乳酸酚棉蓝染色适用于各种真菌培养涂片，菌体染成蓝色。
3.真菌培养
粪标本直接镜检通常不容易确定菌种，需参考粪培养结果，观察菌落形态，再挑取菌落染色后镜检。常用沙保培养基和血琼脂培养基。对于双相型真菌还需在不同温度下（25℃或37℃）分别培养，以便观察其形态改变。
5、诊断
真菌性肠炎的诊断比较困难，临床病例多数被漏诊或误诊，一是由于临床症状一般不严重，缺乏特征性表现，少数甚至无明显腹泻，如曲菌肠炎；二是由于实验室检查中具确诊意义的项目不多，有些项目又难以推广应用。因此，真菌性肠炎的诊断需要运用多种方法，如病原学、病理学、免疫学等手段作综合分析。
6、鉴别诊断
1.霍乱
大流行现已少见。患者有剧烈吐泻，吐泻物呈米泔水样或黄水样，无腹痛，不发热，常迅速出现严重脱水和微循环衰竭。吐泻物直接镜检可见大量呈鱼群样运动的弧菌。
2.细菌性痢疾
多见于夏秋季。主要病变是结肠的化脓性炎症。患者呕吐少，常有发热，腹泻伴腹痛、里急后重，左下腹压痛。大便混有脓血，镜检可见红细胞、脓细胞和巨噬细胞，培养有痢疾杆菌生长。
3.阿米巴痢疾
以散发为主。患者常隐匿起病，腹泻轻重不一，毒血症少，腹痛与里急后重不明显，与真菌性肠炎颇为相似。但粪便与脓血不混合，典型者呈果酱样，腥臭，镜检以红细胞为主，可见吞噬红细胞的阿米巴滋养体和夏科-雷登结晶。
4.伤寒与副伤寒
副伤寒丙可呈胃肠炎型发作，多在3～5天内恢复。伤寒与副伤寒甲、乙以高热、全身毒血症症状为主，可伴有腹痛，但腹泻少。血或骨髓培养有伤寒或副伤寒杆菌生长即可确诊。
5.局限性肠炎
或称Crohn病，通常病史漫长，有明显发作与缓解交替出现的现象。X线钡餐显示病变以回肠末端为主，有边缘不全的线条状阴影，病变呈节段分布，间以扩张的肠曲，即所谓脱漏征。
6.溃疡性结肠炎
临床表现为反复发作的腹泻、脓血便，可伴有发热。病变以乙状结肠、直肠最为严重，或累及整个结肠。肠镜检查可见肠黏膜充血、水肿及溃疡形成，黏膜松脆易出血。粪培养无致病菌生长。晚期病例X线钡餐显示结肠袋消失，肠管呈铅管样变化。
7.难辨梭状芽胞杆菌性肠炎
两者均常出现于应用抗生素治疗之后，难辨梭状芽胞杆菌多引起假膜性肠炎，其特征是结肠黏膜深处坏死性炎症，出现渗出性斑或形成大片假膜。
8.其他腹泻
过敏性腹泻有进食鱼虾或接触变应原史，既往有类似药物性腹泻有服用泻药史；酶缺乏性腹泻有遗传病家族史。
7、治疗
1.一般治疗
卧床休息，消化道隔离。给予易消化、高热量、高维生素、低脂肪饮食。限制进食牛奶以防腹胀。避免刺激性、多渣食物。可用物理降温。停用原有抗生素。忌用止泻药。可应用微生态制剂。
2.液体疗法
静脉补液：应静脉输液，以补充水分、热量，及时纠正酸碱平衡和电解质紊乱。原则上损失多少补多少，遵循“先盐后糖，先快后慢，纠酸补钾”的方针。口服补液：适用于轻度失水者和静脉补液后病情已有改善者。
3.抗真菌治疗
首选制霉菌素口服。重症或口服有困难者选用氟康唑或二性霉素B合用，氟胞嘧啶（5-氟胞嘧啶）静脉滴注。
（1）制霉菌素为多烯类抗真菌抗生素，因不溶于水，口服不吸收，故副作用较小。可与大蒜素合用。
（2）大蒜素为大蒜经真空分馏得到的一种有效挥发油，化学名为三硫二丙烯，亦可人工合成。
（3）氟康唑为取代酮康唑的新一代三唑类化学制剂。此药应避免与降低胃pH值的碱性药物同服；也应避免与降血糖药、环孢素A、苯妥英钠、利福平、H2拮抗药等合用，以免相互干扰、加速代谢而降低疗效。
（4）伊曲康唑作用与氟康唑类似，仅供口服。用法及注意点同氟康唑。用于治疗副球孢子菌肠炎，疗程需6～12个月。
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