小儿特发性肺含铁血黄素沉着症
1、概述
特发性肺含铁血黄素沉着症(IPH)是一种少见、病因不明、好发于儿童的以弥散性肺泡毛细血管反复出血、肺间质含铁血黄素沉着为显著特点的疾病。反复咯血、缺铁性贫血和弥散性肺浸润三联征是其特征性表现。
2、病因
IPH病因至今未明，一般认为与遗传、免疫、牛乳过敏、环境因素和铁代谢异常有关，现倾向认为与免疫相关。
1.原发肺含铁血黄素沉着症
包括特发性肺含铁血黄素沉着症（IPH)、肺出血肾炎综合征（Goodpasture综合征）、与牛奶过敏相关的肺含铁血黄素沉着症（Heiner综合征）以及和心肌炎、胰腺炎共同发病的一种特殊类型的肺含铁血黄素沉着症。
2.继发性肺含铁血黄素沉着症
多继发于各种原因所致引起的左心房高压的或肺内毛细血管压长期增高的心脏病患者，尤其是二尖瓣狭窄所致的左心房高压患者，由于肺淤血、肺内毛细血管压长期增高，血液外渗及出血，患者可出现反复咯血、含铁血黄素沉着于肺内，形成继发性肺含铁血黄素沉着症；肺含铁血黄素沉着症也可以是结缔组织的并发症，结节性多动脉炎、韦格纳肉芽、显微镜下多血管炎、过敏性紫癜等，也可因肺血管损伤出现反复肺泡内出血；此外化学药物过敏（如含磷的杀虫剂）；食物过敏（如麦胶蛋白）均可引起继发性肺含铁血黄素沉着症。
3、临床表现
发病情况可分两种，一类表现为暴发性起病，出现反复咳嗽、气促等急性呼吸道症状伴咯血，病情很快进展，出现呼吸窘迫而需要重症监护；另一类则以呕血起病，这是因为婴幼儿不能把血咯出，而是吞咽到胃肠道，表现为不明原因的呕血、贫血。此外本病也可以隐匿起病，患儿以贫血伴嗜睡、衰弱而来就诊。
1.急性出血期
发病突然，常见发作面色苍白伴乏力和体重下降，咳嗽、低热，咳嗽时痰中带血丝或暗红色小血块，偶可见大量吐血及腹痛，亦可见呼吸急促、发绀、心悸及脉搏加速，肺部体征不尽相同，可无阳性体征，亦可闻呼吸音减弱或呈支气管呼吸音，少数可闻干、湿性啰音或喘鸣音，严重病例可出现心衰。
2.慢性反复发作期
急性期过后大部分患儿可能进入此期，症状为反复发作，常有肺内异物刺激所致的慢性咳嗽、胸痛、低热、哮喘等，咯出物有少量较新鲜的血丝或陈旧小血块。
3.静止期或后遗症期
静止期指肺内出血已停止，无明显临床症状，后遗症期指由于反复出血已形成较广泛的肺间质纤维化，临床表现为有多年发作的病史及不同程度的肺功能下降，小支气管出现不同程度的狭窄扭曲，反复发作多年的儿童尚有通气功能障碍，可见肝、脾肿大，杵状指（趾）及心电图异常变化，X线胸片显示纹理增多而粗糙，可有小囊样透亮区或纤维化，并可有肺不张、肺气肿、支气管扩张或肺心病等，本病于就诊时可见3个特点即：咯血、呕血或幼儿胃液中有陈血；慢性难治性低色素小细胞性贫血；胸片有广泛的急或慢性浸润，这些特点可先后出现，其严重程度亦可不成比例，甚至有些幼儿仅以贫血一种征象就诊，此病虽较少，但并不罕见。
4、检查
1.血液学检查
急性期显示不同程度的小细胞低色素性贫血，血小板正常，网织红细胞升高，血沉增快，骨髓细胞学检查可见红系增生活跃。
2.细胞学检查
自患儿的痰液、胃液、支气管肺泡灌洗液中找到含铁血黄素细胞是确诊本病最重要的依据。支气管肺泡灌洗液检查的阳性检出率最高。可疑者应多次查找。
3.X线
急性出血期典型肺部X线表现常被描述为“蝴蝶征”或是“蝙蝠翼征”及肺部呈双侧对称，倾斜向上直至两侧胸壁的浸润阴影。也可表现为两肺野透亮度普遍降低，呈毛玻璃样改变。高分辨CT表现为两肺内带弥漫分布网状结节影。急性期的肺部表现多在2～4日吸收消散，此点可与肺部感染所致片影鉴别；慢性反复发作期可见双肺纹理增粗增重，肺内可见边界不清的细网状影，后遗症期可见肺野呈粗网样改变、弥漫结节状影或粗索条影及小囊状透亮区，也可表现为弥漫性肺间质纤维化、肺气肿、肺动脉高压、间质性肺水肿和肺心病等相应改变。
4.纤维支气管镜检查
在支气管肺泡灌洗液中找到含铁血黄素细胞是本病的特征性表现，因此纤维支气管镜是诊断肺含铁血黄素沉着症的重要方法。
5.免疫学检查
免疫学实验室检查包括抗肾小球基底膜抗体、抗牛奶蛋白抗体及炎症标记物等方面的检测，曾有报道在肺含铁血黄素沉着症患者血清中发现抗中性粒细胞质抗体，提示提示肺含铁血黄素沉着症和血管炎的相关性。
6.心电图及超声心动图
心电图有异常变化，超声心动图可用于协助诊断二尖瓣狭窄、左心房高压、肺循环淤血所致的继发性肺含铁血黄素沉着症。
7.肺功能检查
在年长儿，由于肺弥散功能减退，肺顺应性、肺总量、残气量下降，可有限制性肺通气功能障碍表现。
8.肺组织活检
由于肺含铁血黄素沉着症的所有组织学特点都是非特异性的，一般情况下不必做肺组织病理检查，但在诊断一些少见疾病如肺血管瘤或是肺静脉闭塞综合征时，则需做肺活检。
5、诊断
如果临床出现咯血/呕血、贫血和肺部浸润影的三联征，并在痰液、胃液或支气管肺泡灌洗液中找到含铁血黄素细胞，则可临床确诊。
6、鉴别诊断
本病呼吸道症状及肺部影像学改变需与肺炎、肺结核、支气管扩张、肺血管畸形等鉴别。出现贫血时需与缺铁性贫血鉴别。
7、治疗
仔细寻找可能致病的原因或诱因，如对牛奶过敏，对食物或化学物质过敏，合并心肌炎、肾炎等仍属首要。症状治疗大致有以下几方面。
1.急性出血期治疗
急性发作时卧床休息，吸氧，床边备好吸痰器以防咯血窒息，严重贫血者可少量多次输新鲜血。合并感染时给予抗感染治疗。多数患儿采用免疫抑制剂联合激素（泼尼松），可以有效治疗急性发作，如果治疗效果不佳，可使用甲泼尼龙。如果出血严重影响了肺通气，可使用硬式支气管镜去除呼吸道的血凝块。研究证实，在严重急性肺出血，当传统的机械通气治疗失败时，体外膜肺氧合是有效的。
2.长期维持治疗
研究表明，长期治疗时，急性大剂量激素后减为小剂量激素长期维持可能对患儿有益。可口服泼尼松，维持时间一般是3～6个月。症状重、X线病变未好转或是减药过程中有反复的患儿，疗程应该延长至一年甚至更久。此外同时吸入糖皮质激素可能对缓解病情有效
3.慢性反复发作期治疗
除小剂量激素维持治疗外，可试用中药活血化瘀及促进免疫功能的药物。病变静止或症状大部消失后，应重视日常肺功能锻炼，并注意生活护理。
8、预防
由于真菌和特发性肺含铁血黄素沉着症相关性较强，所以应该给患儿换一个居住地区，或设法去除居住环境中的真菌。此外多数认为本病与牛奶过敏有关，因在患儿血清中，有能沉淀牛奶的多种抗体（血沉淀素）增高，若用牛奶蛋白作皮内试验，则为阳性反应，患儿停服牛奶后，症状迅速消失，重饮牛奶，症状可再次出现，有沉淀素增高的患儿，应注意查找过敏原因，避免接触变应原，积极预防肺部感染，增强患儿体质。
9、预后
该病常见的死因是呼吸功能不全伴急性肺出血。一个早期的回顾性研究提出，特发性肺含铁血黄素沉着症的存活时间在3～5年。多数研究认为，本病的预后取决于肺出血程度及持续时间，早期诊断、及时免疫治疗能够显著改善特发性肺含铁血黄素沉着症的预后，少数病例可自行缓解。