小儿室上性阵发性心动过速

1、概述

小儿室上性阵发性心动过速是由心房或房室交界处异位兴奋灶快速释放冲动所产生的一种心律失常。本病虽非常见，但属完全可以治愈、对药物反应良好的儿科急症之一，若不及时治疗易致心力衰竭。本病可发生于任何年龄，容易反复发作，但初次发病以婴儿时期为多见，个别可发生于胎儿末期（由胎儿心电图证实）。

2、病因

可发生于先天性心脏病、预激综合征、心肌炎、心内膜弹力纤维增生症等疾病基础上，但多数患儿无器质性心脏疾病。感染为常见诱因，但有可因疲劳、精神紧张、过度换气、心脏手术时手术后，心导管检查等诱发。

3、临床表现

小儿常突然烦躁不安，面色青灰或灰白，皮肤湿冷，呼吸增快，脉搏细弱，常伴有干咳，有时呕吐，年长儿还可自诉心悸、心前区不适、头晕等。发作时心率突然增快，为160～300次/分，多数>200次/分，一次发作可持续数秒钟至数日。发作停止时心率突然减慢，恢复正常。此外，听诊时第一心音强度完全一致，发作时心率较固定而规则等均为本病的特征。发作持续超过24小时者，容易发生心力衰竭。若同时有感染存在，则可有发热、周围血象白细胞增高等表现。

4、检查

1.X线检查

取决于原来有无心脏器质性病变和心力衰竭。透视下见心脏搏动减弱。

2.心电图检查

P波病态异常，往往较正常时小，常与前一心动的T波重叠，以致无法辨认，QRS波形态同窦性，发作持续时间较久者，可有暂时性ST段及T波改变。部分患儿在发作间歇期可有预激综合征表现。有时需与窦性心动过速及室性心动过速相鉴别。

5、治疗

可先采用物理方法以提高迷走神经张力，如无效或当时有效但很快复发时，需用药物治疗。

1.物理方法

（1）压迫眼球法令患儿闭眼，用双手固定头部，两拇指重叠，按放于一侧眼球上部，施以适当压力，使患儿有轻度疼痛感觉为度，按压时间约10秒左右，心律转复后即停止，需注意勿损伤角膜；

（2）压迫颈动脉窦法在甲状软骨水平扪得右侧颈动脉搏动后，用大拇指向颈椎方向压迫，以按摩为主，每次时间不超过10秒，一旦转律，便停止压迫，如无效，可用同法再试压左侧，但禁忌两侧同时压迫；

（3）以压舌板或手指刺激患儿咽部使之产生恶心、呕吐。

2.药物治疗

（1）洋地黄类药物对病情较重，发作持续24小时以上，有心衰表现者，宜首选洋地黄类药物。此药能增强迷走神经张力，减慢房室交界处传导，使室上性阵发性心动过速转为窦性心律，并能增强心肌收缩力，控制心力衰竭。室性心动过速或洋地黄中毒引起的室性心动过速禁用此药。低钾、心肌炎、室上性阵发性心动过速伴房室传导阻滞或肾功能减退者慎用。常用制剂有地高辛口服、静注或毛花甙丙静注。一般采用快速饱和法。

（2）β受体阻滞剂可试用普萘洛尔，小儿静注剂量为每次0.05～0.15mg/kg，以5%葡萄糖溶液稀释后缓慢推注，不少于5～10分钟，必要时每6～8小时重复1次。重度房室传导阻滞，伴有哮喘症及心力衰竭者禁用。

（3）维拉帕米（异搏定）即戊脉安此药为选择性钙离子拮抗剂，抑制Ca2+进入细胞内，疗效显著。副作用为血压下降，并能加重房室传导阻滞。

（4）升压药物通过升高血压，使迷走神经兴奋，对室上性阵发性心动过速伴有低血压者更适宜。常用制剂有甲氧明（美速克新命）、去氧肾上腺素（新福林）等。甲氧明的剂量为10～20mg，加5%葡萄糖溶液20ml，静脉缓推；同时密切观察血压，一般以收缩压不超过21.3kPa（160mmHg）为宜，一旦转律，立即停注。有器质性心脏病及高血压者不宜应用升压药物。

（5）奎尼丁或普鲁卡因胺此两药能延长心房肌的不应期以及降低异位起搏点的自律性，恢复窦性节律。奎尼丁口服剂量开始为每日30mg/kg，分4～5次，每2～3小时口服1次，转律后改用维持量。普鲁卡因胺口服剂量为每日50mg/kg，分4～6次服；肌注用量为每次6mg/kg，每6小时1次，至心动过速停止或出现中毒反应为止。

3.其他

对个别药物疗效不佳者可考虑用直流电同步电击转律，或经静脉插入起搏导管至右心房行超速抑制治疗。近年来对发作频繁、药物难以满意控制的室上性阵发性心动过速采用射频消蚀治疗取得成功。