新品女士卷烟公众调研员报名表

Q1：您的性别是：

男

女

Q2：您的出生年月是：

年____________

月____________

Q3：您的户籍所在地是（非实际居住地）：

省份

城市

区/县

Q4：您的微信昵称及微信号是（请准确填写并确保微信可添加，我们将以此添加您为微信好友并发放填表红包）：

微信昵称（如含有表情符号可省略）：____________

微信号（如未申请，请填写手机号）：____________

Q5：您的最高学历是（不含在读，请准确填写）：

初中及以下

高中

大专

本科

硕士及以上

其他情形，请说明：

Q6：您的职业是（请写明公司类型和岗位，如IT公司/人事经理，银行/客户经理，等等）：

____________

Q7：请填写您的身高、体重、烟龄、烟量：

身高（厘米）____________

体重（公斤）____________

烟龄（年）____________

每日吸烟量（支）____________

Q8：您开始吸烟的原因是什么（可多选）？

好奇

心情不好

压力大

感觉吸烟的样子好看

其他（请注明）

Q9：请描述您在以下特定时间段的吸烟情况。

Q10：您曾经有过戒烟的经历吗？

有

没有

Q11：您目前所吸的烟是什么（请写明品牌与品种，例如万宝路/白色、红双喜/金色，等等）？

____________

Q12：请问是谁邀请您填写本问卷的（填写他/她的姓名或微信号均可）？

____________

Q13：请上传您的一张近期生活照（点击后可直接在手机像册中选择）：

【选择文件】(5MB以内)