科普精粹

• 医者仁心，医乃仁术

1、概述

眼部带状疱疹可合并眼睑炎、结膜炎、角膜炎、巩膜炎、葡萄膜炎、视网膜病变（急性视网膜坏死）、视神经炎、眼肌麻痹等。部分可发生带状疱疹性角膜炎，造成角膜瘢痕严重影响视力。近年来有逐渐增多的倾向。

2、病因

本病是由水痘-带状疱疹病毒（VZV）复发感染所致，病毒潜伏于三叉神经节中。当机体细胞免疫功能下降或在其他外界刺激诱导下，病毒即被激活、繁殖而发病。有免疫缺陷的人，例如艾滋病患者、细胞移植患者，及有癌症病史、近期手术史、外伤史患者，也容易使潜伏在机体内的病毒复发感染。

3、临床表现

1.全身表现

带状疱疹的前驱症状包括全身不适、发热、寒战及沿神经皮肤分布区疼痛，皮肤发生线状排列的小水疱；伴发神经痛，从麻刺感到极度持续疼痛。皮疹延续数月，神经痛可延续数年。带状疱疹与单纯疱疹病毒（HSV）不同，可以侵犯真皮，水疱治愈后残留永久性瘢痕。

2.角膜表现

眼部带状疱疹中约有部分可引起角膜病变，角膜炎的发生多在皮疹后发生，尤其是鼻尖或鼻翼出现带状疱疹，为鼻睫状支神经受侵犯的征兆，随后必然发生角膜炎与虹膜炎。其角膜炎的表现多种多样，主要有以下几种类型：

（1）表层粗点状角膜炎是带状疱疹性角膜炎的最早期表现，在皮疹出现后数天内发生。角膜表面呈现粗大的、略高出角膜表面的混浊点，多发生于角膜周边部，表面常附有黏性分泌物，对荧光素呈现不规则着色，虎红染色更为明显，脱落后不形成溃疡。不规则的混浊点是混浊的上皮细胞聚集而成，病毒侵犯或病毒在上皮细胞内繁殖的结果。有些可在其细胞核内查到病毒包涵体。

（2）上皮下浸润及钱币状角膜炎表层点状角膜炎可在几天内自行消退，有的很快互相结合形成上皮下浸润，并进一步形成钱状角膜炎。后者被认为是带状疱疹性角膜炎的典型病变。

（3）假树枝状角膜炎伴随于眼带状疱疹出现的树枝状角膜炎，其形态和HSV性树枝状角膜炎极为相似。

（4）黏斑性角膜炎是一种慢性角膜炎的特殊类型，大约5％的带状疱疹患者会出现此种角膜病变。其发病时间差异很大，从出疹后7天至3年均可出现，但多数在2～7个月出现。其典型改变为角膜表面由微隆起的黏液物质构成的斑点状病灶，有时可出现线状或树枝状病变，边缘清楚，常是多发性的，可出现于角膜表面的任何部位，其大小和形状每天都可改变。

（5）神经麻痹性角膜炎在剧烈的三叉神经痛的同时，角膜感觉全部消失，病愈后可延续数月至1年之久，甚至长期不恢复。长期感觉障碍的少数患者可引起神经营养性角膜炎的发生。严重者可导致角膜溃疡、继发细菌感染，出现角膜脓肿或前房积脓。

（6）盘状角膜基质炎数月后上皮下浸润可向基质深部发展，形成富于新生血管的角膜基质炎或盘状角膜基质炎。裂隙灯显微镜检查角膜后弹力膜皱褶，光切面浸润水肿增厚，混浊区角膜后壁常留有类脂质沉积物，经久不吸收，有时还可出现角膜葡萄膜炎或角膜内皮炎（用镜面反射法检查，可以发现角膜内皮有滴状角膜）的改变。

4、检查

1.上皮刮片

急性期进行结膜及角膜上皮刮片，查巨噬细胞及核内嗜酸性包涵体。

2.病毒分离

必要时从结膜囊内和/或取皮肤水疱内液体作病毒分离。

3.血清中抗体的测定

患者病后4天可测出，2周达高峰，1年后降至不能检出的水平。

4.荧光素标记抗体染色技术

取病变角膜上皮刮片，直接用荧光素标记抗体染色检查，可证明被感染的细胞内有病毒感染。

5.补体结合试验

水痘患者血清抗VZV抗体滴度升高，在其恢复期逐渐下降，至6～12个月，降到仅能检出的水平。用补体结合试验查到高滴度VZV抗体，抗HSV抗体则为阴性，因此可判断为VZV感染所致。

5、诊断

出现皮肤、眼部和角膜的特有体征时，一般不难诊断。

1.既往有单侧颜面部皮疹病史。　　

2.该区皮肤残留瘢痕或茶褐色沉淀物。　　

3.虹膜萎缩。　　

4.前房角色素沉着（较其他葡萄膜炎色素浓厚）。

6、鉴别诊断

与HSK的鉴别主要从病原学的诊断上进行。在形态学上，水痘-带状疱疹病毒所引起的假性树枝状角膜炎角膜病灶细小，分叉或末端无结节样膨大。

7、并发症

角膜溃疡，前房积脓以及虹膜萎缩等。

8、治疗

1.表层点状角膜炎和树枝状角膜炎

抗病毒药物阿昔洛韦频繁滴眼，但疗效尚不能肯定。更惜洛韦眼用凝胶，每天四次。对伴有较重结膜炎的患者，可并用糖皮质激素滴眼。此外，还应眼局部滴抗菌药眼膏，以防混合感染。

2.盘状角膜基质炎

主要应用糖皮质激素滴眼，或结膜下注射。滴眼以能控制症状的最低浓度、最少滴眼次数为原则。

3.角膜葡萄膜炎或虹膜睫状体炎

除阿托品散瞳及糖皮质激素外，还应口服吲哚美辛等非甾体激素消炎剂，长期局部和全身应用糖皮质激素，可抑制免疫反应，促使病情恶化或病毒扩散，故应慎用。

4.神经麻痹性角膜溃疡

停用抗病毒药物和糖皮质激素眼液，各种抗菌药滴眼液因含有防腐剂也应禁止使用。局部滴用不含防腐剂的人工泪液或上皮生长因子等，纱布绷带包扎、配戴软性角膜接触镜或暂时睑缘缝合均有一定效果。

5.黏斑性角膜炎

局部应用糖皮质激素药物可控制虹膜炎及角膜基质炎，同时应用胶原酶抑制剂滴眼可融解黏斑，必要时局部滴用人工泪或行睑缘临时缝合术。