幼儿分离性焦虑情况调查表

欢迎参加本次答题

Q1：幼儿性别

男

女

Q2：是否为独生子女

是

否

Q3：父亲年龄

____________

Q4：父亲学历

本科及以上

大专

高中、中职

初中及以下

Q5：父亲职业

公务员、事业单位人员

专业技术人员

企业职员

农民

其它（军人、*职业、无职业）

Q6：母亲年龄

____________

Q7：母亲学历：

本科及以上

大专

高中、中职

初中及以下

Q8：母亲职业

公务员、事业单位人员

专业技术人员

企业职员

农民

其它（军人、*职业、无职业）

Q9：家庭类型：

核心家庭（由父母和未婚子女或仅有夫妻组成的家庭）

主干家庭（父母和一对已婚子女组成的家庭）

联合家庭（父母和多对已婚子女组成的家庭）

其他（单亲家庭、残缺家庭）

Q10：幼儿入园前主要抚养人

父母

爷爷、奶奶

外公、外婆

保姆

其他人

Q11：如入园前主要抚养人不是父母的请填写其学历

本科及以上

大专

高中、中职

初中及以下

Q12：如入园前主要抚养人不是父母的请填写其职业：

公务员、事业单位人员

专业技术人员

企业职员

农民

其它（军人、*职业、无职业）

Q13：家庭成员之间关系（如夫妻、婆媳关系等）：

和睦

一般

不和睦

Q14：父亲性格特征：

外向型：（活泼开朗，善于交际，独立性强，不拘小节）

内向型：（沉郁文静，不善交际，处事拘谨，应变力差）

混合型：（两者兼有多数人属这种类型）

Q15：母亲性格特征

外向型

内向型

混合型

Q16：父亲教养方式：

情感温暖理解

惩罚严厉

过分干涉

偏爱

拒绝否认

过度保护

Q17：母亲教养方式

情感温暖理解

过分干涉保护

拒绝否认

惩罚严厉

偏爱被试

Q18：孩子如果看到亲戚、朋友的表现：

很热情的打招呼

在家人的提醒下打招呼

没有表现，很安静

胆小，绝不打招呼

Q19：当孩子有某种要求时的表现：

平静的提出要求

撒娇缠着家长

哭闹不止，直到满足。

Q20：这个时候您怎么办

肯定满足

延迟满足、

依情况定

大都不满足

Q21：您的孩子入园之前接触其他的小伙伴：

经常一起游戏

偶尔一起游戏

很少接触

从未接触过

Q22：幼儿刚入园时出现分离焦虑（哭闹不止、不愿离开亲人、不愿去幼儿园等）持续时间

无

一周内

两周内

三周内

四周及以上

Q23：主要抚养人对幼儿入园是否存在焦虑？

无

轻

中

重