科普精粹

• 急性心肌梗死有哪些先兆？怎样诊断？
• 急性心肌梗死是怎么形成的？
• 急性心肌梗死前是否先有心绞痛？

1、概述

青年心肌梗死是指年龄在40岁以下的青年，不论病因如何而发生的急性心肌梗死。青年心肌梗死因多发生猝死，生前并未得以诊断，死后经尸检证实为心肌梗死，所以青年心肌梗死常易漏诊或误诊。然而青年心肌梗死的急性期及远期致死率较低，出院后病情稳定，劳动力可以恢复，由此可见，青年心肌梗死患者的近期及远期预后均较好。所以全面认识和了解青年心肌梗死的规律性及特点，对于预防和成功地救治青年心肌梗死都十分重要。改掉不良习惯，如戒烟、注意合理饮食、适当运动、保持心理平衡等，从而减少急性心肌梗死的发生。控制高危因素，选用适当药物持续控制血压、纠正血脂代谢异常、戒烟限酒、适当体力活动、控制体重、控制糖尿病等。

2、病因

1.冠状动脉粥样硬化

青年心肌梗死发病的主要原因仍是冠状动脉粥样硬化。在8岁的儿童体内就存在动脉粥样硬化病灶，青年心肌梗死尸检发现约60%存在双支血管病变。

2.非冠状动脉粥样硬化

非冠状动脉粥样硬化致病者较中老年心肌梗死多见，该病因对青年心肌梗死的诊断与治疗相当有益。非冠状动脉粥样硬化的病因可从以下几个方面进行分析：

（1）冠状动脉炎可见于系统性红斑狼疮、风湿性心脏病、多发性动脉炎、川崎病。

（2）冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛可参与或诱发急性心肌梗死。诱发冠状动脉痉挛的原因有吸烟、饮酒、高脂肪餐、吸毒（大麻、可卡因等）及剧烈运动等。

（3）冠状动脉栓塞为非冠状动脉粥样硬化性青年心肌梗死的重要原因之一。栓子可源于感染性心内膜炎、房颤及其他心脏病附壁血栓的脱落、人工瓣膜置换术或二尖瓣和主动脉瓣钙化等。

（4）外伤胸部非穿透伤所致的心肌挫裂伤，发生率为16%～76%，严重者可引起穿壁性心肌梗死。

（5）冠状动脉夹层主动脉夹层及冠状动脉夹层所致的冠状动脉内膜损伤及夹层突向腔内阻塞管腔，可引起急性心肌梗死。

（6）血管畸形冠状动脉起源异常或冠状动脉肌桥等。

（7）其他严重缺氧、冠状动脉低灌注压、重度感染、严重失血或出血性疾病等。

3、临床表现

90%以上患者在31～40岁首次发病，男性多于女性，绝大多数患者病前无心绞痛病史，而发病时则表现为典型的缺血性胸痛。多数患者首次发病是以典型的缺血性胸痛而就诊。由于发病突然，症状严重，鉴于年龄轻，对心肌梗死往往缺乏足够的认识，这是常被误诊的原因之一。尽管青年心肌梗死多表现为典型的缺血性胸痛，但以放射部位疼痛为首发症状的表现者并不少见，常因误诊而应用阿托品类药物而使梗死加重，亦应引起高度的重视。部分青年心肌梗死以猝死为首发表现，生前不能明确心肌梗死的诊断，以致失去救治时机。因此，对无典型心绞痛或冠状动脉硬化病史的青年人，一旦出现典型的缺血性胸痛，应高度警惕有发生急性心肌梗死的可能。

4、检查

1.实验室检查

（1）血清心肌酶学增高。在急性心肌梗死时，可出现显著增高的CK、CK-MB、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶等异常改变。

（2）血沉增快。

（3）患者可能有血脂、血糖的增高。

2.其他辅助检查

（1）心电图在相应的心肌梗死的部位，可出现ST-T改变或典型的病理性Q波等，可进行定性、定位诊断。

（2）放射性核素利用缺血的心肌对放射性核素及标记的化合物有选择性摄取的特点，放射性核素心肌显像可以发现梗死，确定梗死的范围和程度，测定侧支血流、心肌损伤和心室功能，并可估计预后。

（3）超声心动图通过测定心室容量、室壁运动和左心室射血分数等情况，有助于确立急性心肌梗死的梗死部位、梗死范围及左、右室功能障碍程度，提供预后信息。二维超声心动图检查在几乎全部透壁性急性心肌梗死患者中，均显示节段性室壁运动异常。

5、诊断

青年心肌梗死的诊断按国际通用的诊断标准，根据症状、心电图及酶学改变，综合分析即可确定。当前开展核素扫描、心肌显影、超声心动图、CT、磁共振、冠脉造影等，对于部分无Q波青年心肌梗死诊断确立很有帮助，但急性期诊断仅需依靠症状、心电图及酶学改变，必要时行超声心动图检查确诊。

6、治疗

治疗与一般心肌梗死相同。鉴于青年心肌梗死的近期（6%）和远期（12.7%）病死率均低，近期和远期预后均较老年心肌梗死好，除少数在急性期死亡外，在存活者中，多数可以恢复工作，极少丧失劳动力。