伤残鉴定申请书

伤残等级鉴定申请书

申请人：李|**，男，1963年9月18日出生，汉族，住西安市**区董家村，联系电话：

申请事项：

1)请求对申请人的身体损伤程度评定伤残等级。

2)请求对申请人的二次手术费进行评估。

事实和理由：

申请人李**诉被告李*等交通事故损害赔偿纠纷一案已由贵院受理，由于该起交通事故造成申请人的胫腓骨粉碎性骨折及颅脑损伤为了维护申请人的合法权益，特申请贵院委托相关鉴定部门对其伤势评定伤残等级，并对其二次手术费进行评估，请予以批准。

此致

西安市**区人民法院

申请人

年 月 日