失独老人调查报告

本问卷采用不记名调查，仅用于征集失独老人经济生活及养老问题的一些意见，对于本次调查信息绝对保密，请放心填写,感谢您的参与。

Q1：1.您日常主要的收入的来源

自己劳动所得

退休金或养老保险

*补助

亲戚朋友接济

其它（请在后面的方框中填写）

Q2：2.您现在平均每月的月收入是多少

500元以下

500元到1000元

1000元到2000元

2000元以上

Q3：3.您的收入来源是否负担的起您的日常支出

满足，生活比较富余

基本满足

不能满足

Q4：4.您对*每月的补贴期望是

300元到500元

500元到800元

800元以上

Q5：5.您理想的养老场所是

社区养老

养老院养老

特殊失独家庭养老院养老

其它（请在后面的方框中填写）

Q6：6.您的身体状况

较为健康

一般

很差

Q7：7.您的日常生活是否需要他人照料

需要，比较依赖他人

偶尔

可以照顾自己

Q8：8.您是否会经常陷入沮丧，失望等消极情绪中

经常

偶尔

从不

Q9：9.（多选题）您主要担忧哪些方面的问题

没有经济来源

等到年老体弱时没有人进行日常照顾

没有监护人就医有困难

没有担保人，很难进入养老院养老

精神压抑

其他（请在后面的方框中填写）

Q10：10.您是否打算领养小孩

是

否

Q11：11.（多选题）您认为志愿者可以为你提供哪些帮助

定期陪您聊天，锻炼

定期为您整理房间，打扫家务

节假日给您送上祝福，与您同乐

做您的干儿子，干女儿

组织失独者集体活动

为急需帮助的失独者募集资金

从事心理医生工作的志愿者为失独者提供心理辅导

其他（请在后面的方框中填写）

Q12：12.您觉得*下一步主要提供失独老人哪方面的帮助

加大物质帮扶

加大精神关爱

提供居住养老服务

其它（请在后面的方框中填写）