罪犯收监身体检查表
罪犯收监身体检查表
单位：
编号：
┏━━━┳━━━━━━━━━┳━━━┳━━━━┳━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃姓名 ┃
┃性 ┃
┃ 出生日期 ┃
年
月
日
┃
┣━━━╋━━━━━┳━━━┻━┳━╋━━━━╋━━━━━━┻━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃民族 ┃
┃ 婚否
┃ ┃家庭住址┃
┃
┣━━━╋━━━━━┻━━━━━╋━┻━━┳━┻━━━━┳━━━┳━━━━━━━━━━━━━┫
┃罪名 ┃
┃ 刑种 ┃
┃刑期 ┃
┃
┣━━━╋━━━━━━━━━┳━┻━┳━━┻━━━━━━┻━┳━┻━┳━━━━━━━━━━━┫
┃身高 ┃
公分
┃体重 ┃
公斤
┃ 血型┃
┃
┣━━━╋━━━┳━━━━━┻━━━┻━━━━━━━━━━━┻━━━┻━━━━━━━━━━━┫
┃
┃ 头 ┃
┃
┃
┃ 部 ┃
┃
┃
┣━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃
┃ 发 ┃
┃
┃
┃ 须 ┃
┃
┃ 体 ┃
┃
┃
┃
┣━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃ 貌 ┃ 脸 ┃
┃
┃ 特 ┃ 都 ┃
┃
┃ 征 ┃
┃
┃
┃
┣━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃
┃ 四 ┃
┃
┃
┃ 肢 ┃
┃
┃
┣━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃
┃ 其 ┃
┃
┃
┃ 他 ┃
┃
┣━━━╋━━━┻━┳━━━┳━━━┳━━━━┳━━━━┳━━━━┳━━━┳━━━━┳━━━┫
┃ 既 ┃病名
┃肝炎 ┃痢疾 ┃伤寒
┃肺结核 ┃皮肤病 ┃性病 ┃精神病 ┃其他 ┃
┃ 往 ┃
┃
┃
┃
┃
┃
┃
┃
┃
┃
┃
┣━━━━━╋━━━╋━━━╋━━━━╋━━━━╋━━━━╋━━━╋━━━━╋━━━┫
┃ 病 ┃患病
┃
┃
┃
┃
┃
┃
┃
┃
┃
┃ 史 ┃时间
┃
┃
┃
┃
┃
┃
┃
┃
┃
┣━━━╋━━━━━┻━━━╋━━━┻━━━━╋━━━━┻━━━━╋━━━┻━━━━┻━━━┫
┃
┃一般状态
┃
┃
血压
┃
kpa
┃
┃
┣━━━━━━━━━╋━━━━━━━━┻━━━━━━━━━┻━━━━━━━━━━━━┫
┃
┃
内科
┃
┃
┃
┣━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃
┃
外科
┃
┃
┃
┣━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃检
┃ 五官科
┃
┃
┃查
┃
┃
┃
┃
┣━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃项
┃ 皮肤科
┃
┃
┃目
┃
┃
┃
┃
┣━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃
┃
妇科
┃
┃
┃
┣━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃
┃
x 线
┃
┃
┃
┣━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃
┃
化验
┃
┃
┃
┣━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃
┃
其他
┃
┃
┣━━━╋━━━━━━━━━┻━━━━━━━━┳━━━━┳━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃主检 ┃
┃
医 ┃
┃
┃
┃
┃
院 ┃
┃
┃医师 ┃
签字：
┃
意 ┃
(公章)
┃
┃意见 ┃
年
月
日
┃
见 ┃
年
月
日
┃
┗━━━┻━━━━━━━━━━━━━━━━━━┻━━━━┻━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
罪犯收监身体检查表
上一篇： 大学生家风家训对大学生的影响
下一篇： 日常监督检查表11开发区
推荐阅读