乐泰汇会员申请表

感谢您关注泰康之家上海申园微信号。乐泰学院是由泰康之家养老社区主办的不以营利为目的的民间组织。乐泰汇是以乐泰学院居民为核心的会员组织，将为会员提供一系列崇尚健康、充满活力、修身养心的特色服务，搭建准居民间相互沟通交流的平台。它是我们服务理念的充实和丰富，像一条连接你我的彩带，把泰康之家最贴心的服务、最真挚的关怀送到您及您的家人身旁。

填写下表就可以申请啦。

申请条件：

1. 会员必须满足60周岁以上

2. 热心，开朗，阳光的 “老小孩”，愿意把快乐带给周围的小伙伴们

3. 愿意参加由泰康之家申园举办的各种好玩的活动

Q1：主会员姓名

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Q2：生日

年

月

日

Q3：性别

男

女

Q4：身份证号码

____________

Q5：家庭住址1

省份

城市

区/县

Q6：家庭地址2

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Q7：手机号码

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Q8：邮箱

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Q9：副会员姓名

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Q10：副会员生日

年

月

日

Q11：副会员性别

男

女

Q12：副会员身份证号

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Q13：副会员手机号码

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Q14：您更倾向于以下哪种养老方式

居家养老

机构／社区养老

Q15：您是否有明确的考虑入住时间：（上一题选择“机构／社区养老”回答本题

2016

2017

2018

2018以后

Q16：如果您考虑入住养老社区，您会在以下哪种情况下选择入住：

身体健康，生活完全自理的时候

日常生活需要照料，自己从事家务感到力不从心的时候

生活不能例子完全需要他人协助的时候

记忆力出现问题，出现失智状态的时候