医疗事故案例分析（心脏介入手术事故）
本案是患者在进行心脏介入手术的过程中，突发心脏骤停的案例，我们作为患者的代理律师向法官发表如下代理意见;
医疗事故代理意见
尊敬的审判长、审判员：
患者张某某因“不稳定型心绞痛、高血压病三级、肺部感染”住入北京某某医院分院住院治疗。
患者入院时体检被发现 “两下肺可闻及少量干湿性罗音”、“X线胸片显示两下肺见小班片状模糊影”、“白细胞10.6X109/L,中性粒细胞 80.6%”，血气分析结果( Pa O2 73mmHg)显示存在“低氧血症、肺功能不全”。心脏介入手术当天(7月6日)病程记录记载：“偶有咳嗽、咳黄色粘痰，右下肺可闻及少量湿性罗音”。被告医院未针对患者肺部感染进行静脉抗炎治疗，直至进行心脏介入手术时未复查胸片、血气分析、血像等。
患者入院后所查三次电解质结果显示患者入院后血电解质水平一直不稳定。心脏介入手术前一天(7月5日)存在严重的低钠血症。
在心脏介入手术前被告医生询问了患者的青霉素过敏史，但未询问碘过敏史及其它过药物、食物等过敏史、未对患者是否属于过敏体质进行评价。被告医院在进行介入入手前未使用激素及抗组胺类药物预防术中碘过敏性休克。
在心脏介入手术前被告医院与患者家属谈话时所谈到的诊疗项目只是“冠状动脉造影”，但实际操作上进行了冠状动脉球囊扩张术。
6月27日上午9时50分于导管室对患者进行了心脏介入手术，“导管刚进入LM，患者即主诉胸闷”，此时被告医生仅认为是冠状动脉痉挛，仅给予硝酸甘油舌下含化处理。未对出现这种情况是否可能会出现严重心律失常(特别是是否出现室颤进行判断);也未对是否发生了过敏性休克进行判断。
患者在服用硝酸甘油后“很快出现室颤”。经电除颤恢复完全性室自主心律(即室性心动过速)。当患者由室颤恢复为室性自主心律(即室性心动过速)后，被告医生未停止心脏介入手术的操作，而是在刚刚由室颤转为室速的情况下再次进行冠状动脉造影，并继续进行冠状动狭窄部位的球囊扩张术，从而再次诱发室颤抢救无效死亡。
病历中12月7日9时50分的“导管室护理记录单”记载10点15分应用利多卡因50mg。心电监护图显示完全性室性自主心律(恶性室性心动过速)是发生在10点09分以前。
被告医院针对患者死亡讨论会诊意见，患者的直接死亡原因为：“冠(状动脉)造(影)过程中患者突然出现心室颤动，经积极抢救无效死亡”。
因为“冠(状动脉)造(影)过程中患者突然出现心室颤动，经积极抢救无效死亡”。所以患者实质上为由心导管手术所致的心脏性猝死。
本代理人受原告的委托，受律师事务所的指派，根据事实、证据、法律和医学常识发表以下代理意见，请合议庭高度重视：
一、关于医疗过错行为
(一)、患者存在三项心脏介入手术禁忌症
上海科学技术出版社《实用心脏病学》 冠状动脉造影相对禁忌症：“不明原因发热、未控制的感染、电介质紊乱”、“冠状动脉造影术后并发症发生的高危因素有：动脉血氧饱和度降低”。
科学出版社出版《介入心脏病学手册》认为在进行心脏介入性手术之前“需要明确有无活动性感染”，如存在活动性感染，则心脏介入性手术应列为禁忌症。
人民军医出版社出版《现代心血管病显像诊断学》P180认为心脏介入造影手术时有：“电解质失衡、有心肺功能不全者，列为禁忌症”。
本案患者入院时体检发现患者“两下肺可闻及少量干湿性罗音”、两下肺见小班片状模糊影、白细胞10.6X109/L,中性粒细胞80.6%，说明患者存在严重的社区获得性肺部感染。对于如此严重的肺部感染，被告医院未按照《实用内科学》关于住院普通病房的社区获得性肺炎病人，不论是伴有或不伴有心肺基础性疾病、不论是否伴有附加修正因素，也不论应用何种抗生素，都要求“静脉应用”这一用药原则对病人进行抗感染治疗，而被告医生仅给予病人服用丽珠强哌口服抗生素治疗。心脏介入手术当天(7月6日)病程记录记载：“偶有咳嗽、咳黄色粘痰，右下肺可闻及少量湿性罗音”。
因为未接受有效的抗感染治疗，所以患者在手术当天仍然处于严重的肺部感染状态。血气分析显示 Pa O2 73mmHg,证明存在低氧血症、肺功能不全存在。患者入院后所查三次电解质结果存在电解质失衡，特别是心脏介入手术前一天(7月5日)存在严重的低钠血症，血氯也低于正常值水平。
综上所述，患者显然存在“活动性肺部感染”、“低氧血症、肺功能不全”、“电解质失衡”等三项心脏介入手术禁忌症。
(二)、使用具有诱发室性心律失常的药物多次诱发室颤导致心脏性猝死
《实用内科学》：“心脏性猝死可由以下因素触发：电解质紊乱，致室性心率失常的药物”。 这说明对具有电解质紊乱的病人应用具有诱发室颤副作用的碘造影剂更易诱发室颤并导致猝死。
《药物不良反应》：“碘造影剂进入冠状动脉循环内，可使心肌收缩力降低，导致暂时心律失常甚至室颤”。
被告医生对具有三项手术禁忌症的病人，特别是具有电解质紊乱的病人应用了具有诱发室颤的药物：碘必乐370(100ml)和复方泛影葡胺1支。是这一医疗过错导致室颤，而且在室颤转为室速时再次应用造影剂又再次诱发室颤并发生心脏性猝死。
(三)、在室速的情况下继续使用碘造影剂进行冠状动造影及脉球囊扩张，再次诱发室颤并心脏性猝死
本代理律师，举证证明患者出现室颤后经电除颤恢复为完全性室性自主心律(即：恶性室性心动过速)。
《实用内科学》室性心动过速的治疗在电复律的同时应：“寻找诱发因素，纠正电解质、酸碱平衡紊乱、停用诱发室性心律失常的药物”。
在患者由室颤转为室速的情况下，被告医生本应立即解除诱发室颤的诱因(即停止碘造影剂的再次使用)、立即解除由于导管操作给心脏带来的机械刺激，但被告医生无视这些危及生命的因素存在，在患者刚刚由室颤传为室速的情况下再次进行冠状动脉造影并冠状动狭窄部位的球囊扩张术，导致再次诱发室颤抢救无效死亡。
(四)、关于医疗质量管理方面的其它医疗过错
1、未按规范治疗肺部感染
《实用内科学》住院(普通病房)的社区获得性肺炎病人，不论是伴有或不伴有心肺基础性疾病、不论是否伴有附加修正因素，也不论应用何种抗生素，都要求“静脉应用”。而被告医生仅给予病人服用丽珠强哌口服抗生素，这对于胸片显示两肺具有“片状模糊影”的社区获得性肺炎病人的治疗，所应用的抗生素量显然是不足的。被告医生在手术当天或前一天没有复查胸片、血气分析等，未对患者活动性肺部感染的治愈程度及肺功能的恢复程度进行评价就盲目进行心脏介入手术，是一种严重的医疗过错。
2、于患者入院时就存在的电解质失衡未做任何处理
患者入院时(7月1日)血钾3.29monl/L,明显低于正常;心脏介入手术前一天(7月5日)血钠130.3 monl/L，血氯99.8 monl/L，均低于正常。但病人从入院到进行手术共六天时间，对于上述电解质失衡，被告医生未做任何处理。
3、按规范进行碘过敏的预防
被告医生在手术前只询问了患者的青霉素过敏史，未按规范询问其它药物(包括但不限于碘)过敏史，未对患者是否属于过敏体质做出判断。术前未预防性应用激素及抗组胺类药物预防过敏性休克。
4、未经患方同意擅自进行冠状动脉球囊扩张术
在心脏介入手术前被告医院与患者家属谈话时所谈到的诊疗项目只是“冠状动脉造影”，但实际操作上进行了冠状动脉球囊扩张术。
5、室性自主心律(室性心动过速)抢救中未使用首选药物利多卡因
心电监护图显示完全性室性自主心律(恶性室性心动过速)是发生在10点09分以前(证据13)。病历中“导管室护理记录单”显在7月6日10时15分以后应用利多卡因50mg。对于室性心动过速时的治疗未用首选治疗药物利多卡因。
二、关于医疗过错的损害后果
本案患者虽然患有“不稳定型心绞痛、高血压病三级”等原发疾病，同时也患有“肺部活动性感染”、“低氧血症、肺功能不全”、“电解质失衡”等三种心脏介入手术的禁忌症，但这些疾病与室颤及猝死的发生没有因果关系，特别是三种手术禁忌症都是经治疗后可痊愈的疾病。如果被告医生在患者的三种手术禁忌症治愈后进行手术，则患者是不会在手术过程中发生室颤及猝死。不幸的是由于被告医院的一系列医疗过错行为，选择了在不具备手术条件的情况下进行了心脏介入手术，并在第一次发生室颤经抢救已经开始好转的情况下继续进行冠状动脉造影及冠状动脉球囊扩张术，使得本可以在择期手术时获得成功的手术，在具有禁忌症的情况下进行导致了病人死亡。我们认为这一严重损害后果只要被告医生选择在治愈上述三种手术禁忌症以后进行心脏介入手，这种严重损害后果是完可以避免的。
三、关于医疗过错与医疗损害后果之间的关系
(一)、对于存在手术禁忌症的患者进行心脏介入手术导致患者死亡。
(二)、被告医生使用具有诱发室性心律失常副作用的药物(碘造影剂)对具有手术禁忌症的患者进行冠状动脉造影，多次诱发室颤导致心脏性猝死;
(三)、经抢救患者由室颤转为室速情况下，被高医生没有按照室性心动过速的处理原则，立即除去诱发室颤的因素(电解质失衡、碘造影剂的应用)，而是继续进冠状动脉造影及球囊扩张术，导致患者再次出现室颤并死亡。
(四)、其它5项间接致死性医疗过错(未按规范治疗肺部感染、未治疗电解质失衡、未按规范进行碘过敏的预防、未经患方同意擅自进行冠状动脉球囊扩张术、未及时准确使用室速首选治疗药物利多卡因)。
王冰律师点评：
我们代理的本次医疗纠纷案件，仍然是充分发挥医疗技术专业知识背景，在法庭辩论过程中，向法官充分表达了，我们对于本案的看法。对于法官来说，他们能够对于医疗技术问题，并不是专业技术专家，但是，从我们对于案件和相关病历资料的分析可以看出，医疗机构在对患者进行治疗的过程中是存在诸多问题的。对于患者的死亡的引起具有不可推卸的责任。
在北京的法庭中，有部分法官上长期审理医疗纠纷案件的法官，或者是参加过司法系统专门的医疗技术专业知识的培训，对于医疗纠纷案件的医疗问题，会有一个基本的了解和初步的认识，与这样的法官进行交流对于案件的审理有很大的帮助。
在庭审过程中，作为专业的医疗律师，就是要向法官充分说明医疗机构存在的医疗过错行为，向法官展示我们所掌握的证据和资料。如果患者自己参加庭审过程，在医疗技术和法律程序方面都没有相关的素质和能力，恐怕在庭审过程中会“吃亏”。如果是一个律师参加到庭审的过程中，由于没有医疗专业技术知识，对于医疗问题会避而不谈。这样就很难维护好患者及其家属的合法权益的。
因此，只有医疗专业技术知识和法律知识，同时具备的医疗专业律师才能够胜任这一角色。为维护法律正义和当事人的合法权益做出贡献。
医疗事故案例分析（心脏介入手术事故）
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