爱联社区老年人服务需求调查问卷

尊敬的老年朋友：您好！非常感谢您能够参与此次问卷调查。我们是深圳市东西方社工服务社派驻爱联社区的社工，为更好的了解爱联社区老年人服务需求有关情况，以便今后能够为社区老人提供更加满意的助老为老服务，我们诚意邀请您参与本次问卷填写活动，请在您所选择的答案项打勾。 深圳市东西方社工服务社——爱联社区服务中心2014年11月

Q1：1、您的性别：

A、男

B、女

Q2：2、您的年龄：

A、50以下

B、50-60

C、61—70

D、71—80

E、80以上

Q3：3、您目前的婚姻状况是：

A、已婚

B、丧偶

C、离异

D、未婚

E、再婚

Q4：4、您现在的居住情况是：

A、独居

B、夫妻同住

C、和子女或成年孙辈一起住

D、和未成年孙辈一起住

E、其他

Q5：5、您有几个子女：

A、无

B、一个

C、两个

D、三个以上

Q6：6、您感觉自己现在每天的精神状态怎么样？

Q7：7、您希望社区为老年人提供以下哪些服务【可多选】

Q8：兴趣班【可多选】

书法兴趣班

电脑兴趣班

手工兴趣班

走秀兴趣班

舞蹈兴趣班

其他：

Q9：免费体检【可多选】

量血压

测血糖

视力检查

健康咨询

呼援通急救

其他：

Q10：志愿服务

代为购物

送餐

聊天谈心

陪同外出

理发

其他：

Q11：个案服务

情绪支持

家庭关系调节

其他：

Q12：小组服务

慢性病互助小组

情绪互助小组

隔代教育小组

Q13：9、为了方便通知您参加活动，请留下您的姓名和联系方式。

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