绝经与心血管疾病

1、概述

绝经前女性与同年龄组的男性相比，冠状动脉粥样硬化性心脏病的发生率与死亡率均明显低于男性。而女性在绝经以后，冠心病的发生率迅速上升，60岁以后接近同年龄组男性水平。绝经是心血管疾病发病率和死亡率上升的独立危险因素。围绝经期妇女及绝经后妇女常见的心血管系统疾病包括动脉粥样硬化（冠心病、心肌梗死、心绞痛等）、脑卒中、高血压、心律失常等。X综合征是20世纪80年代Reaven提出的一个独特的代谢失调综合征，它与心血管疾病存在着统计学上的内在关系，即为心血管疾病的重要危险因子。X综合征包括：糖耐量减退、高胰岛素血症、高血脂、高血压、肥胖，与糖代谢、脂代谢及胰岛素抵抗之间存在着密切的内在联系。

2、病因

1.Ⅰ类危险因素

指已被证实且干预治疗可降低动脉粥样硬化（AS）的因素，包括高胆固醇血症、高低密度脂蛋白血症、高血压、吸烟等。

2.Ⅱ类危险因素

指经干预治疗后很可能会降低AS的因素，包括糖尿病、体力活动减少、低高密度脂蛋白血症、高三酰甘油血症及高低密度脂蛋白血症、肥胖、绝经后妇女。

3.Ⅲ类危险因素

如果改变这些因素，可能会降低AS，包括心理社会因素、脂蛋白a、高半胱氨酸血症等。

4.Ⅳ类危险因素

不可改变的危险因素，包括年龄、男性、低社会经济地位、家族性早发AS史。

5.Ⅴ其他

日益受到重视的危险因素，包括血浆纤维蛋白原、Ⅶ因子、内源性组织型纤溶酶原激活物（tPA）、纤溶酶原激活物的抑制物-1（PAI-1）、D-Dimer、C反应蛋白、肺炎衣原体等。

以上除年龄这一因素外，女性的高血压、糖尿病、冠心病家族史及肥胖等危险因素均较男性多见；吸烟者则较男性为少；由于女性绝经期的生理变化及避孕药的使用等原因，使血脂异常这一重要的危险因素具有不同于男性的若干特点。因此，深入研究女性血脂的异常改变及其影响，对CHD的防治很有必要。

3、临床表现

1.女性冠心病患者临床特点目前对CHD临床特征的分析大多以男性为研究对象，对女性的评价报道较少，女性CHD患者多发生于绝经后，围绝经期心绞痛症状不典型，以自发性心绞痛为多，主要与冠状动脉受雌激素的保护性作用削弱而痉挛有关，固定性狭窄病变较少且轻，但随年龄增加固定性狭窄病例逐渐增多。

2.女性高血压的特点绝经后高血压是指妇女生理性绝经以后出现的血压升高。绝经前妇女高血压的发生率明显低于同龄男性，但在绝经后其发生率明显增高。妇女血压尤其是收缩压是随着年龄的增长而显著的增高，而收缩期高血压是心脏和阻力动脉血管直接的负担，收缩压增高是冠心病和心血管疾病死亡率的重要危险因素之一。

4、检查

1.激素水平检测。

2.阴道分泌物检查、尿常规（肾功能减退时尿比重低而固定，酚红排泄率减低，血中肌酐和尿素氮增高，尿素或内生肌酐廓清率低于正常）。

3.血糖、血脂、肾功试验、甲状腺生化检查。

4.辅助检查

（1）心电图反映心脏的电活动。

（2）动态心电图由于DCG可连续记录24h患者在日常生活中的心电图而不受体位的影响，因此它能够捕捉患者常规心电图不能记录到的短阵心律失常和一过性心肌缺血。

（3）心电图运动试验此试验是通过运动增加心脏的负荷，使心脏耗氧量增加。当运动达到一定负荷时，冠状动脉狭窄病人的心肌血流量不随运动量而增加，即出现心肌缺血，在心电图上出现相应的改变。对无症状性心肌缺血的诊断、急性心肌梗死的愈后评价、鉴别诊断有意义。

（4）X线胸片可显示继发于心肌缺血和（或）心肌梗死的肺淤血、肺水肿和心脏-左室增大，及对病情判断和愈后评估有重要意义。对某些机械并发症如心室壁瘤、室间隔穿孔（破裂）以及乳头肌功能失调或断裂诊断也有一定的帮助。

（5）冠状动脉造影（含左室造影）目前仍是诊断冠心病，选择冠心病病人手术和介入治疗适应证的可靠方法。使用按冠脉解剖构型的导管，经外周动脉将导管插入并送至冠状动脉开口，把造影剂直接注入左、右冠状动脉，显示冠脉及其分支的解剖形态、病变部位和病变程度。

（6）心脏CT、磁共振成像、多层螺旋CT冠状动脉造影、MRI是无创的检查技术。

（7）超声心动图是诊断冠心病不可缺少的手段，它以简便、无创、重复性好而广泛应用于临床诊断、术中观察、术后及药物治疗评价等方面。

（8）核素显像核素心肌灌注显像是筛选冠状动脉造影最有价值的无创性手段。负荷心肌灌注显像阴性基本可排除冠脉病变。单纯心肌缺血，在负荷心肌显像图可见到沿冠脉分布的心肌节段有明显的放射性稀疏（减低）或缺损区，在静息显像图上，该局部有放射性填充，证明此心肌节段为缺血性改变，此类患者应行冠状动脉造影，明确冠脉狭窄的部位、确定治疗方案。此外，此检查方法也对心肌梗死、心梗合并室壁瘤的诊断；评估存活心肌、评价血管重建术的疗效和冠心病人愈后等也是一项重要的检查手段。

（9）眼底检查可见视网膜动脉痉挛和（或）硬化，严重时出血及渗出，视盘水肿。

（10）动脉血压监测近10多年来获得迅速发展的诊断新技术，有助于诊断高血压及判定治疗效果。

5、诊断

典型的潮热症状是围绝经期及绝经后的特征性症状，是诊断绝经的重要根据。绝经后出现的心血管疾病的临床表现，如心律不齐的房性期前收缩、心电图示心肌供血不足改变，在补充雌激素后心律恢复正常，说明与激素减少有关。还可依据实验室检查及辅助检查明确诊断。

6、治疗

雌激素对心脏有保护作用，可增加心肌收缩力，增加搏出量，扩张血管，降低外周血管阻力。增加血高密度脂蛋白胆固醇，降低血低密度脂蛋白胆固醇和总胆固醇水平。雌激素作用于血管壁，抑制动脉粥样硬化斑块形成，防止动脉硬化。减少50%的冠心病发生，此外还减少心肌梗死，去除心律不齐症状。服用雌激素时应同时服用孕激素，后者虽对血脂有不利的影响，但甲羟孕酮（安宫黄体酮）的不利作用很轻，故可选用甲羟孕酮（安宫黄体酮）服用。

口服雌激素能提高HDL-C水平，优于肠道外给药，而肠道外给药则对降低TG的作用优于口服。服用方法：结合雌激素，联合持续应用甲羟孕酮（安宫黄体酮）4mg/d。应同时服用内科药物，如降压、降脂、降糖、抗栓等药物。