老年人酒精性心脏病

1、概述

老年人酒精性心脏病是长期过度饮酒引起，以心脏排血量降低为特征的心肌病。在戒酒后心脏收缩功能可以明显改善，而且其病变也不仅限于心肌。曾被称为慕尼黑啤酒心脏、酒精诱发性心肌病、酒精性心脏病等。

2、病因

本病病因可能具有多种因素，酒精无疑是其中最为重要的因素。个体对于酒精耐受性的差异，甚至遗传因素，可能也参与了本病的发生。

1.酒精及其代谢物质的毒性

酒精（乙醇）及其代谢产物乙醛的毒性，无疑是本病最为重要的因素。酒类所含酒精浓度与心肌受损程度之间也非简单的线性相关。

2.继发性营养缺乏与钴的作用

长期过量饮酒者，往往具有摄取食物减少的不良习惯，以致蛋白质和维生素缺乏。酒精代谢过程中，更增加了维生素的消耗，尤其是b族维生素，以致人们认为继发性营养缺乏也是病因之一。但现已了解许多患者并不存在营养缺乏，而且补充蛋白质和b族维生素的治疗，效果也很有限。既往还认为啤酒中所含泡沫增强剂钴的毒性作用也是本病病因。但自1970年以后，啤酒生产通常不采用钴作为添加剂。

3.个体耐受性的差异

饮酒者个体对于酒精耐受性的差异，在本病发病中的作用，是非常值得重视的一个问题。研究表明，饮酒者血中酒精含量，既能反映个体饮酒量，更加反映个体对于酒精耐受性的差异。

3、临床表现

1.发病特点

本病患者在长期超量饮酒过程中常无症状。但若进行心电图或超声心动图检查，则往往可能发现潜在异常。患者一旦发生心力衰竭，则病情进展迅速。

2.典型表现

本病可以分为经典型、类缺血型和心律失常型。但以经典型最为多见。

经典型发病初期。由于心排血量降低，仅表现为无特殊原因的疲劳、气急、心悸、运动时咳嗽、运动耐量减退、夜尿多；继而出现夜间阵发性呼吸困难。体征主要是窦性心动过速、舒张压轻度升高、脉压减小、颈静脉怒张、心界扩大、心音减弱、双侧心底部非喷射性喀喇音、舒张期奔马律、二尖瓣和三尖瓣区收缩早、中期吹风样杂音、肝肿大和外周水肿。类缺血型则有非典型性胸痛或心绞痛，心电图ST-T改变；晚期也可出现病理性Q波。心律失常型则以心律失常为主要表现，可以呈现各种类型心律失常，尤以房颤、房早、房速、室速多见。

各型均可有过量摄取酒精的一般体征，如酒精性多血质容貌、皮肤毛细血管扩张、多发性末梢神经炎、肝脏异常等。

4、检查

1.化验检查

酒精不仅损害心肌细胞。同时也损害肝脏等器官。研究表明大量饮酒后12～24小时，血清γ-谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶、门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶均升高，且在停止饮酒后持续2～3周。但也有些患者上述指标完全正常。此外，由于嗜酒者可能并存营养缺乏，尤其是维生素B族包括B12缺乏。故平均红细胞体积（mcv）增大。嗜酒者组织细胞破坏增多、嘌呤降解增加，尿酸也常升高。上述各项变化虽无特异性，但对本病诊断，具有辅助意义。

2.心电图

心电图改变可以是本病临床前期的惟一表现，主要异常有：①左心室肥厚；②双侧心房肥厚；③ST-T异常、QT间期延长；④起源性和传导性心律失常，尤以房颤多见；⑤晚期可见QRS波波幅降低和轻度异常Q波。

3.超声心动图

早期无症状患者可见一定程度的心室肥厚或扩张。但射血分数、室壁运动和左室周边缩短率等心功能指标，均无异常。晚期则有左室舒张和收缩末期内径增加，室间隔和左室后壁厚度比率增大，左右房室扩张，室壁顺应性降低，各项心功能指标降低，左室射血分数常＜0.40，房室附壁血栓形成等。

4.胸部X线像

早期可出现不同程度的心脏增大，但心脏活动正常。随着心脏进一步扩大，则见心脏活动减弱，肺充血。晚期可出现肺水肿和胸腔积液。

5、诊断

1.前提条件

具有长期超量饮酒史，且每天饮酒所含酒精量和嗜酒持续时间达到或超过上述饮酒史中条件者。

2.必备条件

在饮酒数年后，出现心律失常、心功能降低、心脏扩大的临床表现或实验室证据。

3.确诊条件

经过断绝饮酒和积极治疗后，上述必备条件完全消失或明显减轻。

6、鉴别诊断

老年人诊断本病应该尽可能与下述心脏病鉴别，如果不能完全排除，则应考虑两种或两种以上心脏病并存。

1.冠心病

本病与酒精性心脏病早期，均可表现为心律失常，晚期又均可有心脏扩大。两者均能发生心绞痛、心电图ST-T改变及异常Q波。故对老年患者进行鉴别，有时十分困难。但本病具有下述特点，可与酒精性心脏病鉴别：①有特殊发病危险因素和动脉硬化表现；②早期心电图缺血表现具有区域性；③超声心动图室壁活动可呈节段性活动异常，必要时可行双嘧达莫或多巴酚丁胺诱发试验；④冠脉造影常可见特异性改变。

2.扩张性心肌病

本病与酒精性心脏病鉴别最为困难。如上所述，两者心内膜心肌活检也无特征性差别。文献指出下述两点，具有参考价值：①酒精性心脏病治疗前心电图显示左心室肥厚合并双侧心房肥大多见，本病少见；②酒精性心脏病治疗后心脏改变尤其是心功能可能完全或部分恢复，本病则恢复较差。

3.高血压性心脏病

本病具有下述特点，可与酒精性心脏病鉴别：①具有长期收缩压或舒张压明显升高病史；②超声心动图显示左室向心性肥厚，左室心肌重量增加；③高血压突然加重或并发冠心病者，可以发生心力衰竭和心室扩张，降压治疗能够迅速纠正心力衰竭；④给予不增强交感神经张力或肾素活性的降压药如血管紧张素转换酶抑制药，钙通道阻滞药长期治疗，可使肥厚心肌逆转。

4.瓣膜性心脏病

本病老年患者的病因主要为退行性心脏瓣膜病、风湿性心脏瓣膜病和先天性二叶型主动脉瓣。根据病史、瓣膜杂音特点、超声心动图瓣膜改变特征和经过治疗心功能改善后杂音增强等与酒精性心脏病较易鉴别。

5.肺心病

本病具有下述特点，可与酒精性心脏病鉴别：①常有慢性胸肺疾患和肺气肿病史；②临床常有右心室肥大或右心功能不全表现；③胸部x线检查可见肺动脉高压表现：④血气分析先有PaO2降低，继而PaCO2升高。

6.脚气病性心脏病

本病也可发生于长期超量饮酒者中，心脏表现与酒精性心脏病颇为相似，但本病在给予大量维生素B1治疗后，病情能够迅速好转和逐渐治愈。

7、并发症

主要并发心律失常、心力衰竭、房颤、肝功能不全等。

8、治疗

1.绝对戒酒

通过说服教育和强制措施，使患者完全断绝饮酒是本病治疗的首要原则。戒酒如能成功，多数患者心功能可望获得改善，早期患者可以完全恢复正常。但若一旦恢复饮酒，则心功能不全势必复发，而且程度更为严重，治疗效果也往往不及首次治疗。

2.卧床休息

可以减轻心脏负荷，降低心肌耗氧量，有利于心力衰竭症状的缓解。卧床时间往往需要3～6个月。但长期卧床也复增加心脏附壁血栓和周围血管血栓形成的危险。

3.纠治心力衰竭

急性心力衰竭的处理，与扩张性心肌病相仿。对于慢性心力衰竭患者，仍然主张采用洋地黄制剂、利尿剂和血管扩张剂联合治疗。但应注意防止洋地黄中毒。血管紧张素转换酶抑制剂依那普利能够自动转化为依那普利拉发挥作用，降低心力衰竭的病死率。

4.抗凝治疗

本病患者心脏常有附壁血栓形成，而合并心力衰竭患者又需长期卧床。故应用抗凝剂华法林或阿司匹林，具有重要意义。但长期饮酒会影响肝脏凝血因子的合成和血栓素a2的生成，易发生出血，尤其是70岁以上的老年人，值得注意防止。

5.改善心肌代谢

本病患者存在心肌能量供应不足和代谢障碍。故有必要补充和改善能量代谢。目前临床中应用较多的三磷腺苷制剂、辅酶a、二磷酸果糖和口服泛癸利酮等均可采用，但短期用药难以出现明显效果。

6.酒精戒断综合征处置

突然戒断饮酒后，患者可能出现血压升高，心跳呼吸加快、体温上升、肌肉震颤、激动、腹泻、恶心、呕吐、幻觉、谵妄等一系列症状。对此应予重症监护。轻者给予对症处理如地西泮（安定）、氯氮卓（利眠宁）等口服。重者应予抗焦虑药或抗癫痫药治疗，如劳拉西泮；苯巴比妥（鲁米那），肌注；密切注意维持水和电解质平衡。

7.加强营养

对于合并营养不良者，应该给予高蛋白和富含维生素B族的食物。在开始治疗阶段可给予：①维生素B1口服；②维生素B12肌注，直至平均红细胞体积恢复正常；③门冬氨酸钾镁注射液，缓慢静滴。

9、预后

本病预后取决于戒酒和治疗的早晚。对于发生了心律失常，但心功能尚无明显降低的患者，若能完全戒酒，并予积极治疗，大多数预后良好，甚至心脏已经明显扩大者，也能恢复正常。但若已经出现心力衰竭症状，仍然继续饮酒，则病情常呈进行性发展，平均预期寿命少于3年。在酗酒而且吸烟患者中常有猝死发生，原因可能为并发恶性室性心律失常。

对于本病若能早期诊断，戒绝饮酒，积极治疗，预后良好。反之，则预后恶劣。