公共卫生学：有多少“短板”等待“补齐”

“这种流行病实际上是公共卫生人员应该冲到前线去的，但是公共卫生领域确实很少有声音。预防医学和临床医学都是五年制医学专业，但公共卫生专业医生和临床专业医生完全不同，公共卫生没有处方权。回到疫情，疾控中心(中国疾病预防控制中心)能做的就是配合上级做好疾病预防控制工作，并在实验室里大惊小怪……”

在洛杉矶加州大学公共卫生学院副院长、世界卫生组织慢性病防治顾问张看来，公共卫生应该是一个能够“抓到疯牛鼻”的人然而，鉴于公共卫生人员在此次新发肺炎疫情中的表现，一位公共卫生系统从业人员最近的上述评论暴露了中国公共卫生学科从人员培训到系统运行所面临的困难。

“在这场漫长而艰巨的抗击疫情斗争中，中国的卫生防疫管理框架和当前的公共卫生形势需要得到足够的重视。”张风范的说道。

最接近健康的学科最被忽视

传染病，包括霍乱、麻风病、肺结核和疟疾，曾经是影响我国公共卫生水平的最重要的疾病。通过建立疾病预防控制体系、预防接种和爱国卫生运动，中国降低了传染病发病率，有效控制了重点传染病。然而，当这些流行病或地方病淡出人们的视线时，临床医学正日益显示出它的重要地位。

2003年，非典的到来使人们再次认识到公共卫生系统的重要性。中国疾病预防控制中心成立于2002年，截至2007年，中国各级疾病预防控制中心已超过3500个，专职人员近20万人。

与此同时，“公共卫生的范围越来越广。以前，它主要侧重于传染病的预防和控制，但现在它已经扩展到整个人口和整个生命周期的健康管理。“非典”后，高校公共卫生学科也有了一定的发展。”浙江大学公共卫生管理学院院长吴喜峰在接受《中国科学日报》采访时表示。

然而，随着非典疫情被遗忘，地方*和医院将数字化临床医学提到了更加重要的位置，而上游公共卫生学科和体系建设却鲜有提及。

2018年，北京大学公共卫生学院教授和复旦大学公共卫生学院蒋教授主编的《中国公共卫生概论》正式出版。该书提到，“总的来说，中国的专业公共卫生人员数量不足，素质有待提高。”

事实上，每年真正需要临床医疗的人口只占一个国家人口的很小一部分，绝大多数人的健康问题需要公共卫生系统的保护。“除了突发的流行病和慢性病，人们的营养健康、生活环境对健康的影响、职业病等都属于公共卫生范畴。”南京医科大学公共卫生学院教授杨荣喜告诉《中国科学报》，“相比之下，临床医学面对的是个人，而公共卫生面对的是群体。”

国家卫生委员会的统计数据显示，中国每万人口只有1.4名疾病预防和控制人员，相当于美国的1/5。食品安全、健康教育、妇幼保健、血液采集和供应人才匮乏；卫生应急人员主要分布在卫生行政部门、监管部门、高校和科研机构。目前，应急管理人员和专家短缺，大量卫生应急人员需要培训。

需求激增和人才流失

与大量公共卫生人员的需求缺口相比，公共卫生人员的培训显得有些薄弱。

目前，在我国公共卫生和预防医学的一级学科下，有预防医学、食品卫生和营养学两大学科。华中科技大学、南京医科大学和北京大学等80多所高校也设立了公共卫生学院。然而，与我国2900多所学院和大学的总数相比，这一数字相形见绌。

2019年6月，在国务院发展研究中心召开的“中国医疗改革十年回顾与展望”国际研讨会上，中国疾病预防控制中心首席流行病学家曾光指出，当前疾病预防控制体系中存在着人心涣散、人才流失加速的情况:“仅在过去三年，国家疾病预防控制中心就流失了100多名中青年*，一些地方疾病预防控制机构的人才流失可能更加严重。”

一些公共卫生学院和大学的学生想在学习的时候转专业，许多人想转到临床或其他学科。专业学习人群的不稳定性导致最终没有多少人真正从事公共卫生工作。“造成这种现象的原因之一是待遇低和地位低。如果你从事公共卫生工作，而且你的工资与临床或其他专业的工资不可比，一些学生可能不会优先选择公共卫生专业。”吴熙凤无奈地说道。

这种情况在北京大学也出现过。公共卫生学院卫生政策与管理系教授刘吉同认为，公共卫生专业在本科阶段并不是主流。虽然他们在入学时都属于医学范畴，但大多数学生会选择临床专业，很少人会在本科学习两年后主动选择公共卫生专业。

低收入水平是原因之一。2005年，一份关于公共卫生行业工资的调查问卷显示，中国大多数基层公共卫生工作者，尤其是年轻的公共卫生工作者的待遇仍然徘徊在最低工资的门槛上，甚至低于最低工资。中国具有同等资质的公共卫生从业人员的收入比美国高出近40倍。在1420份调查问卷中，高达47%的受访者后悔进入公共卫生行业学习或工作。

与人才流失并行的是系统中人才评估标准的混乱。科研取向和实践取向的混淆也是公共卫生人才流失的主要原因。刘吉同认为，这导致许多公共卫生院校的教师将大部分精力花在实验室和基础医学研究上，急于发表影响因素较高的论文，“但很少有学者真正关注建立社会公共卫生体系、政策、*机制等重大实践问题”。

中山大学公共卫生学院教授卢家海在接受《中国科学报》采访时也提到，中国疾病预防控制中心的职能过于集中，导致人员身份不清，“公务员、执法人员和科研人员”之间纠缠不清。

在德国有多年研究和临床经验的杨荣喜认为，中国的公共卫生机构通常注重研究，而不是服务。同时，基层人员和普通民众也普遍缺乏公共卫生常识。

“事实上，公共卫生是一种跨学科的、高度综合的预防和临床医学服务，但现在它被人为地分为医疗和公共卫生两个系统。这也剥夺了公共卫生学科在以临床研究为主的医疗体系中的发言权。”刘吉同说。

不仅仅是疾控中心，“在高校里，目前公共卫生学科的定位也倾向于实验室研究领域，而忽略了它的基础和政策。”刘吉同坦率地说。公共卫生学科基础人才的主要任务是为建立和完善社会公共卫生体系提出建议。“公共卫生系统就像一支军队。招募士兵和战斗一段时间需要一千天。”

杨荣熙把公共卫生系统比作国家的润滑剂，“它不是一个单独的领域，而是与社会的各个方面紧密相连的。公共卫生是宏观的，是所有环节的粘合剂。”

迫切需要完善人才培养体系

“医疗卫生系统也不例外，是中国社会发展的现代化。国家公共卫生系统的健全最能反映国家卫生服务系统的现代化。”刘吉同说。

1997年夏天，美国经历了一场史无前例的“反吸烟运动”，取得了“美国公共卫生领域最具历史意义的成就”。美国烟草行业代表同意偿还3685亿美元，用于治疗由吸烟直接或间接引起的疾病。该补偿还被用作反吸烟宣传、健康研究和反吸烟团体年轻人教育项目的资金来源。此外，美国的道路安全运动减少了道路死亡人数；定期的健康改善活动侧重于健康饮食和体育活动，还促进社区花园和基于人口的肥胖预防行动。

在中国，近84%的18岁以上的居民从不参加兼职锻炼，近81%的家庭人口每日盐摄入量超过健康标准。

卢家海认为，公共卫生是高度专业化的，因此应该稳定一支强大的公共卫生专业队伍。“这个团队必须以具有临床医学知识的专业人员为基础，并从不同领域吸收更多的人才。”

与国外大多数公共卫生院校培养研究生相比，我国已开始从本科层次培养公共卫生人才，在临床医学基础方面更具优势吴喜峰认为，“今后，大学需要更加重视培养公共卫生领域的硕士和博士研究生，无论是专业还是学术。同时，希望公共卫生专业人员具有多学科背景，特别是在临床医学方面。这样，疫情发生时就能更好地应对。”

吴喜峰建议，在培养公共卫生人才时，可以考虑另一种“4+3”培养机制。也就是说，在头4年学习医学和公共卫生，在接下来的3年进行全科医学培训，并由公共卫生学院培训全科医生。由于全科医学主要面向社区人群，需要预防医学的相关知识，公共卫生学院可以在开展多学科培训后，给予这部分人才参加临床执业医生考试的权利。

在国际上，如何构建公共卫生人才体系的话题尚未最终确定。“高校是否需要建立一所公共卫生学院或一个由各方面临床人才组成的公共卫生体系，是一个非常现实的问题。”刘吉同说。

杨荣喜还认为，目前我国具有临床经验的公共卫生教师并不多。如果公共卫生专业的学生能有更多的临床实践机会，更好地了解临床医学和临床实践中遇到的实际问题，他们就能更有效地从临床现状提出公共卫生管理或将其应用于公共卫生实践。

然而，不管怎样，学医的学生应该有一个公共卫生知识储备。一些欧洲国家在本科阶段没有建立公共卫生学院，只有研究生在大学里接受公共卫生学科的培训。该专业的招生并不局限于医学专业，而是面向各个专业，“只有欢迎各个领域的人才，才能让更多的人了解公共卫生领域，同时也能在公共卫生领域找到更多的复合型人才。”刘吉同认为，大学应该把公共卫生课作为必修课，这样所有的大学生都可以接受基本的公共卫生教育。

多党协调

“在德国，公共卫生更像是服务层面的社会纪律。它不仅针对学院和大学，也针对中小学，培养他们从小就对健康和疾病的认识。”杨荣喜说:“有时候改变成年人的想法很难，而且成本很高，所以从娃娃开始。孩子学习后，可能会影响父母的生活方式，一蹴而就。这就像在流感或烟雾高发时戴口罩一样。年轻人经常敦促他们的长辈这样做。公共健康教育和健康意识，就像植树造林一样，需要几代人的努力。"

除多学科学生外，公共卫生科学还应加强对基层医务人员、社区诊所、小型医院、居委会或街道办事处等社会人员的培训。“当疫情发生时，社区防控和家庭防控都迫切需要这样的人。然而，他们需要具备基本的公共卫生知识，才能顺利上传和传播信息，公正地实施措施，并具备相关的自我保护知识，才能更好地帮助他人。”杨荣喜说道。

外国也在与各种力量协调开展公共卫生管理。例如，家庭医生、地区医院、保险公司和特殊医疗检查机构都在生活方式、慢性病治疗、健身和保健等各个方面提供支持。

此外，德国的公共卫生系统被纳入社会管理系统，这不仅涉及公共卫生，还涉及经济发展、公共关系、社会心理等。因此，法案和管理计划将根据社会发展和公众需求进行修订。修订时，往往采纳许多意见，如*官员、临床医生、公共卫生专家、基层工作人员，以及来自不同背景的人，如私营企业主和律师。

“在我国，每个省都可以考虑建立公共卫生专家库，但应该注意的是，专家库中的专家应该首先吸收具有多种专长和不同水平的人，并确保言论平等。”杨荣喜强调道。

多层次人才不应局限于医学和学术领域，还应包括行业和法律领域。“这个行业不仅应该邀请国有企业，还应该包括私营企业，还应该考虑乡镇企业。”杨荣熙建议，“只有多层次的人才一起参加会议，才能使一个事件恢复到更接近事实的状态。”与此同时，在制定治疗计划时，可以考虑到各行各业的人的需要和社会发展不同阶段的需要，以便公共卫生系统能够在其最终运作中更好地为公众服务。"

此外，公平是公共卫生系统的另一个重要保障。它不能仅仅建立在权威的基础上，因为团队中的教授或学者忽略了其他人的声音，”而且由于一些*的倾向性，它不能获得一致同意。团队必须包容其成员的贡献和建议。”杨荣喜建议，如果可能的话，会议应该在*高层领导的主持下定期举行。为了提高效率，甚至不需要面对面的会议，并且可以使用电话会议。

然而，更多人参与公共卫生体系建设的最终动机是让参与者感受到公共卫生纪律的价值，“以及更好的收入和社会地位”。杨荣喜说道。

离开大学围墙

除了吸引来自不同领域的人才，公共卫生学科也应该主动走出大学的围墙。美国大学的医学学者可以同时在疾病预防控制中心工作。当紧急情况发生时，疾病预防控制中心首先“拉响警报”，然后由各大学和研究机构的实验室完成研究工作。

“让疾控中心的工作人员参与高校和研究机构的研究和教学，也让高校和研究机构的师生参与疾控中心的大数据分析。这不仅能提升数据价值，提高师生的实践能力，还能提升疾控中心的科研能力和服务水平，实现双赢。”吴喜峰表示，到目前为止，浙江大学公共卫生学院已经与杭州市疾控中心建立了密切的合作关系，共同探索疾控中心附属的新模式，希望能为公共卫生学科建设的改革开一个好头。

吴喜峰认为，面对突发疫情，防控疫情首先要依靠专家和科学。决策过程取决于公共卫生专业知识。最重要的是建立更加完善的公共卫生体系和机制，通过科学的顶层设计，确保公共卫生专业人员在防疫中的作用，促进公共卫生学科的可持续发展。

「成功预防和治疗严重急性呼吸系统综合症得益于流行病学家和疾病控制专家的意见和建议。在预防和控制新发肺炎疫情中，希望更多的公共卫生专家能够勇于承担，积极参与。我们需要公共卫生专家在流行病的预防和控制方面制造更多的噪音。”吴喜峰说道。

刘吉同认为，只要公共卫生问题真正纳入中国的发展战略，上述问题就能得到有效解决。“我国曾经提出过“健康中国”的国策，但没有人真正意识到如何有效地保障健康。”刘吉同说，这种流行病提醒政策制定者，甚至每个人都要深入思考什么是“健康”？什么是“健康中国”？中国医疗卫生*改革的目标是什么？如何保证医学教育、公共卫生教育和医学科研体系更好地发挥作用，妥善处理行政权威和专业权威的关系，摒弃行政的影响？

《国务院关于实施健康中国行动的意见》也指出，人民健康是国家繁荣昌盛的重要标志，预防是最经济有效的健康战略。"因此，我认为公共卫生的地位和重要性应该进一步提高."吴喜峰说道。