特发性男性不育症的西药的治疗

一、激素疗法

1.雄激素:包括低剂量雄激素治疗和睾酮反弹治疗。范德克尔克霍夫等人([3)对11项随机对照试验进行了循证分析。结果表明，低剂量雄激素组与安慰剂组和未治疗对照组的精液参数和妊娠率无统计学差异(OR1.10，95%可信区间0.75 ~ 1.61)；睾酮反弹疗法与对照组相比无差异(OR1.10，95%可信区间0.42 ~ 6.16)，且有头痛、丘疹等副作用，提示尚无足够证据支持雄激素疗法是治疗特发性男性不育症疗效显著的方法。

2.促性腺激素:临床发现hCG(人绒毛膜促性腺激素)对治疗低促性腺激素性性腺功能减退症有效。自20世纪60年代初以来，hCG和hMG已被用于治疗特发性少精子症。然而，席勒·[4]回顾了39个使用人绒毛膜促性腺激素/人绒毛膜促性腺激素的非对照实验，并报道了有限的结果，妊娠率从8%到14%不等。阿兰戈等人([5)报告了一例明显的乳房女性化和严重的精子发生障碍，在接受hCG/hMgG治疗后恢复。在过去10年中，很少有关于hCG/hMG治疗特发性男性不育症的报道。

重组卵泡刺激素(卵泡刺激素)也常用于治疗特发性不孕症。希望纯卵泡刺激素能提供比人绒毛膜促性腺激素/人绒毛膜促性腺激素更好的效果。荟萃分析[6]显示，接受治疗的223例患者妊娠率无显著变化(OR1.45，95%可信区间0.78 ~ 2.70)。一项随机、单盲、无安慰剂的研究表明，使用重组人卵泡刺激素可增加特发性少精子症患者的精子数，这些患者精子发生轻度不足，睾丸细针穿刺活检显示卵泡刺激素和抑制素水平正常([7)。在一项随机对照研究中，卵泡刺激素治疗显著改善了精子的超微结构，并提高了ICSI治疗的妊娠率[8]。

3.促性腺激素释放激素(GnRH): GnRH是一种改善内源性垂体激素的方法，它可以直接作用于垂体，促进垂体生产，而不是用外源性hCG/hMG来改善垂体激素水平。尽管一项对照实验表明促性腺激素释放激素是无效的[9]；然而，Chow等人通过鼻内GnRH治疗了特发性男性不育症。结果表明，经30分钟的促性腺激素释放激素刺激实验后，血液中卵泡刺激素≥1.5倍的患者精子活力明显增加，而卵泡刺激素无明显增加的患者则无效[10]。

4.抗雌激素:抗雌激素是治疗特发性不孕症最常用的方法。该药物竞争性结合下丘脑和垂体中的雌激素受体，有效抑制雌激素的负反馈效应，导致促性腺激素释放激素、促卵泡激素和促黄体生成激素的分泌增加，刺激间质细胞产生睾酮，有利于精子发生。克罗米酚的通常剂量是25？/d，过去的剂量范围从12.5到400？/d。然而，剂量超过了200？/d显著抑制精子发生。因为高水平的睾酮可能抑制精子发生，所以必须监测血液促性腺激素和睾酮水平，以确保睾酮水平在正常范围内。枸橼酸他莫昔芬是一种抗雌激素药物，其雌激素效应低于枸橼酸氯米芬，是欧洲治疗男性不育症的首选药物，剂量范围为10-30？/d .Vandekerckhove等人在Cochrane系统评估中表明，抗雌激素药物对内分泌有积极影响，如睾酮；治疗组总妊娠率为15.4%，对照组总妊娠率为12.5%。两组间无统计学差异(OR1.26，95%可信区间0.99 ~ 1.56)。似乎没有足够的证据表明它能提高特发性少精子症患者的生产力[11]。然而，迪米特里奥斯等[12]在一项前瞻性随机安慰剂对照实验中使用他莫昔芬和睾酮治疗212名特发性少精子症患者。结果，治疗组妊娠率为33.9%，对照组为10.3% (95%可信区间2.615 ~ 3.765)。

5.芳香酶抑制剂:芳香酶是一种细胞色素P450酶，存在于睾丸、皮肤、肝脏、大脑和脂肪组织中。这种酶的功能是将睾酮转化为雌二醇，将雌酮转化为雌酮。经皮植入芳香酶抑制剂胶囊在动物实验中已被证明能提高精子产量，降低精浆中E2浓度，增加T浓度，并使无精子症犬能产生精子[13]。临床上可使用的药物包括睾酮、阿那曲唑、来曲唑、依西美坦等。，但它们价格昂贵，很少用于临床。

6.生长激素:一些研究认为生长激素可以改善女性的卵泡发育，类似的假设认为生长激素可以改善精子的发育。李·[14]在一项前瞻性、开放性和对照研究中提出，生长激素不会增加或减少严重特发性少精子症患者的精子数量。然而，奥维森等人[15]在一项前瞻性开放研究中显示，生长激素增加精子活力，但精子数量无明显变化。拉迪奇奥尼等[16]认为短期重组生长激素在开放实验中能提高精子密度和活力。

第二，非激素疗法

1.血管紧张素:在欧洲和日本，血管紧张素被广泛用于治疗特发性男性不育症。尽管缓激肽系统在炎症反应中发挥作用，但其在精子发生中的作用仍不清楚。常用剂量为600国际单位/日口服。除了可能加重慢性感染，副作用较少。

在早期的5个对照实验的荟萃分析中，奥杜万·梅塔·阿尔·[17]证明了血管扩张疗法的积极作用。治疗组的总妊娠率是对照组的两倍，但结果受到质疑。对4项随机安慰剂对照双盲试验的荟萃分析表明，在197对不孕夫妇中，对妊娠无显著影响(OR0.92，95%置信区间0.40 ~ 2.08)。

2.溴隐亭:溴隐亭在治疗血管分泌过多的患者中取得了良好的效果。据推测，催乳素可能对精子发生有直接影响。因此，溴隐亭被用作治疗特发性不孕症的经验疗法。然而，相关的临床报告结果令人遗憾。在Cochrane系统评价中，Vandekerckhove等([18)显示溴隐亭显著降低了血催乳素水平(OR0.70，95%可信区间0.15 ~ 3.24)。

3.己酮可可碱:己酮可可碱是一种磷酸二酯酶抑制剂。己酮可可碱最初用于男性不育患者，以改善睾丸微环境。己酮可可碱还能防止环磷酸腺苷的分解，增加细胞糖酵解和三磷酸腺苷的产生。迈尔等人[19]发现己酮可可碱对精子密度和运动能力没有影响。美利奴羊[等在一项随机安慰剂对照试验中治疗了47例特发性弱精子症患者。结果显示，己酮可可碱提高了精子活力，这与安慰剂不同。

4.肉碱:精子在睾丸中产生，并在附睾中经历性腺后调节，然后成为活性精子并获得受精能力。左旋肉碱从血浆中转运并积聚在附睾腔中。在几个动物样本(包括人类)中，尾部附睾中左旋肉碱的浓度比血浆中的浓度高2000倍。左旋肉碱通过被动扩散进入精子，并被乙酰化为乙酰化左旋肉碱。左旋肉碱和乙酰化左旋肉碱将长链脂肪酸从细胞质运输到线粒体中用于氧化，将结合的辅酶a转化为游离的辅酶a用于代谢用途，并为三羧酸循环提供易于使用的乙酰基[21]。

Zopfgen[22]等研究表明，精子正常、少精子症和无精子症的不孕患者的游离肉碱和总肉碱明显低于对照组。然而，弱精子症患者的肉碱水平已经增加。

动物试验表明，肉毒碱可以提高精子弱和精子少的种马的精子活力，但对精子正常的种马无效[23]。安德烈亚勒等人[24]在安慰剂对照的双盲交叉实验中观察了100名不明原因男性不育症患者。结果显示，治疗组和安慰剂组在精子计数和活动力方面有显著差异。其中，8例患者在配偶测试中自然受孕。根据月经史，判断妊娠发生在肉碱治疗期间。尽管精浆中肉碱的浓度增加，但与安慰剂相比没有显著差异。Andreal等人[25]在随机双盲安慰剂对照实验中，用肉碱和乙酰化肉碱观察了60例特发性少弱精子症患者。结果与安慰剂组相比，治疗组精子活力明显提高，4例妊娠，但精浆中肉碱浓度与安慰剂组无显著差异。

5.抗氧化疗法:过量的活性氧会损害精子功能，不利于男性生育。吉安卡洛等[27]在一项开放的、不受控制的研究中，用CoQ10治疗了22例弱精子症患者。治疗后，精浆和精细胞中的CoQ10水平显著增加，精子活力也显著增加。米娜等人[28]用草药赛瑞托兹作为抗氧化剂治疗了47名少精子症或无弱精子症的患者。结果表明，治疗后精子质量和睾丸血供均有所改善，但超氧化物歧化酶活性无明显变化。

6.其他治疗方法:贾妮妮等人[29]发现，伟哥不仅能改善由不孕压力引起的勃起功能障碍，还能增加宫颈粘液中的精子数量和精子向前运动的总数。随机安慰剂对照研究表明，乳酸镁不能有效改善精液质量和妊娠率[30]。在一项随机安慰剂对照试验中，叶酸和硫酸锌被联合用于增加精子数[31]。三一学院。肥大细胞阻断剂增加了精子的数量，但是精子的运动并没有改变[32]。山本等人[33]已经证明α受体阻滞剂在随机、双盲、安慰剂对照研究中是有效的。其他药物包括甲状腺素、精氨酸、类固醇、抗生素、前列腺素合成酶抑制剂吲哚美辛、维生素A、维生素C、维生素E和中草药等。，该药物也用于治疗男性特发性不孕症。然而，大多数治疗方法还没有通过真正的随机对照试验进行测试。

Iii .摘要

由于特发性男性不育症的病因不明，治疗理论都是基于假设，治疗没有针对性，效果有限，且报道不一致。特发性不孕症的药物治疗还有很长的路要走。当务之急是:首先，由于特发性不孕可能是由精子发生和成熟过程中许多不相关环节的障碍引起的，因此有必要开展基础研究，明确精子发生和成熟的过程以及在精子发生和成熟的不同阶段出现障碍时相关检测指标的变化，并通过基础研究逐步明确特发性不孕的原因。针对病因制定更有效的治疗方案，提高疗效。其次，生殖内分泌的调节在男性不育症的治疗中具有重要意义。因此，应努力开发对精子发生或精子成熟及垂体-睾丸内分泌功能有明确疗效的新药。第三，除了根据现有理论在各方面有针对性地正确应用药物外，科学合理地设计特发性不孕症的治疗方案也值得我们关注。对于目前用于经验性治疗的药物，应进行大样本随机双盲对照实验，从循证医学的角度验证药物的有效性，科学判断药物疗效，摒弃无效药物。此外，还应注意经验性治疗。一旦使用，治疗应持续至少3至6个月，以包括74天的完整精子发生周期。不孕症不是致命的疾病。在选择经验性治疗方法时，应尽可能避免毒性强或不良反应严重的药物。耿，男，广东省中医院珠海医院内科