手术会伤大脑“元气”？

蒂姆·哈斯莱登参加了术后认知测试。资料来源:MARK BLINCH

美国北卡罗来纳州教堂山的市场顾问科林·瓦尔正在从三重搭桥手术中慢慢恢复。去年手术后，他在刀口附近发现了一个白斑，这表明感染很严重，需要更多的手术来消除病变。

61岁的瓦尔提到，从那以后，他的思维不再像以前那样敏锐了。作为一个曲棍球爱好者，他经常忘记带溜冰鞋或球杆，去曲棍球场。此外，他开始容易忘记这句话。在与同事们谈论塔斯马尼亚岛的几个小时内，他忘记了自己所说的话。然而，“澳大利亚中部的风景”这句话在他脑海中挥之不去。"我试图记起一些事情，但其他的都忘记了。"沃尔说。

记忆力下降

事实上，许多人在进入手术室后开始失去记忆。"手术后有许多关于某某人与众不同的评论。"宾夕法尼亚大学的麻醉师罗德里克·埃肯霍夫说。

有时，外科手术患者会受到术后谵妄的困扰，可能会产生妄想、困惑和幻觉，但相关症状会很快消失。其他人可能会出现术后认知功能障碍(POCD)，这可能会持续数月甚至一生。

POCD极其有害。2008年的一份报告显示，POCD病患者出院3个月后，一年内死亡的可能性是无精神问题患者的近两倍。加州大学旧金山分校的麻醉师默文·梅兹(Mervyn Maze)指出，“这正开始成为一种流行病”，因为老年人更容易患POCD病，通常需要更多的手术。

是什么触发了POCD，是什么让病人更容易受到伤害，以及如何保护他们仍然是未知的。一些科学家甚至质疑它是否应该与外科手术联系起来。

然而，越来越多的研究者和医生已经意识到手术对大脑的影响。去年，美国麻醉师协会启动了大脑健康创新项目，以刺激对人们易受精神问题影响的原因的研究，并确定预防措施。

十字架

现在，科学家认为POCD头号嫌疑犯是脑部炎症。此外，临床实验也在验证相关的干预措施，如药物、改变手术指南和心理训练。"我相信我们即将开发一些新的诊断和治疗方法."杜克大学医学中心心胸麻醉师约瑟夫·马修说。

杜克大学医学中心的麻醉师迈尔斯·伯杰说，近年来，需要全身麻醉的手术数量迅速增加，许多病人对手术后才能存活感到兴奋。然而，随着外科技术的不断进步和人们期望值的不断提高，患者术后的心理状态也成为人们关注的焦点。例如，1955年，《柳叶刀》发表了一篇当时颇有影响的论文，其中提到6名老年患者患有术后残疾。

一些研究还表明，这种损害非常普遍。例如，2001年发表在《新英格兰医学杂志》上的一项研究称，冠状动脉旁路移植术也会有这些不良后果。手术后，许多病人说他们处于恍惚状态。作者说，42%的患者在5年后仍未康复。

批评者质疑这项研究的数据，因为缺少一个控制组。然而，这些“可怕”的数据仍然对手术室有影响。由于对体外心肺系统引起的认知障碍的关注，许多外科手术已经开始使用另一种没有设备的方法。但是后来的研究表明，这并不比以前好多少。

然而，约翰·霍普金斯大学医学院的心胸麻醉师查尔斯·布朗四世说，由于没有诊断标准，降低POCD的发病率非常困难。他提到，根据不同的标准，“发病率也相差很大，从5%到50%不等”

此外，手术的类型也会有影响。接受某些手术的病人，如肥胖手术，可能更敏感。肯特大学的临床神经心理学家约翰·冈斯塔德和他的同事们发现，在这样的手术后，病人的精神会迅速恢复。12周后，他们在认知测试中表现良好。

无论如何，这些研究为手术和智力衰退之间的联系提供了强有力的证据。即使出于道德原因，也很难使用控制组数据。伯杰说，“你不能把人随机分成外科组和非外科组。”相反，研究人员依赖于收集和比较不同手术史患者的微弱证据。

然而，人们对这些研究有不同的看法。几天前，梅奥诊所的麻醉师尤拉杰·斯普林和他的同事在明尼苏达州1700多名老年居民中测试了轻度认知障碍的患病率。研究人员比较了40岁后接受全身麻醉手术的居民和未接受手术的居民的轻度认知障碍发生率。但斯普林说，“我们没有发现两者之间有令人信服的证据”。

但是凯蒂·申宁的团队，俄勒冈健康与科学大学的麻醉师，得出了相反的结论。他们分析了俄勒冈州500多名老年居民的数据。"接受过手术的人智力下降的速度更快。"她说。

此类研究还必须对抗一个巨大的混合因素:需要手术的患者通常患有严重的疾病，如心血管疾病，这些疾病本身会影响大脑。在病人被推进手术室之前，他们的智力可能已经开始下降。“最大的问题是手术和麻醉是否会加速认知能力下降，或者这些患者是否应该有这个问题。”埃肯霍夫说。

为了分离这些现有疾病的影响，加拿大新宁健康科学中心的麻醉师斯蒂芬·崔(Stephen Choi)和他的同事开始研究计划进行膝关节或髋关节置换的人的记忆和其他认知能力。

参与者在手术前后进行了一次电脑认知测试，以检查他们的相关能力是否下降。研究人员还将尝试将任何变化与现有状况联系起来，如轻度认知障碍、动脉粥样硬化和肺血栓。

除了关于长期POCD是否真实的争论之外，还有一个问题，即手术将如何影响大脑。梅兹也承认他在20多年前第一次进入这个领域时有点傲慢。“我想，‘啊，简单’。”他回忆道，“是麻醉在一定程度上误导了大脑。”

其他研究人员也同意。毕竟，在培养皿中，全身麻醉剂可以杀死年轻动物的神经并导致大脑异常。美国哈佛医学院的麻醉师格雷戈瑞·克罗斯比说，“如果你知道人们在麻醉后是如何醒来的，你就知道这绝对是不正常的。”他们“有中枢神经系统紊乱”

然而，迄今为止的数据显示，不仅全身麻醉可以导致POCD。几项研究表明，接受局部或脊髓麻醉的外科病人也可能有认知问题。2013年的一篇论文显示，接受心脏手术超过7年的患者在认知测试中的得分略高于接受血管成形术且创伤较小且仅有局部麻醉的患者。

这些研究并没有“宣告”全身麻醉无罪，研究人员也在调查其他可能导致POCD的“罪魁祸首”，比如手术期间大脑血流量减少。一些科学家还认为，POCD可能源于手术本身的身体创伤。

“糟糕的”手术？

"唯一比全身麻醉更糟糕的是手术."克罗斯比说，手术的本质是让病人处于昏迷状态，然后攻击他。手术后，人体的许多器官通常会受损。

研究人员还认为，手术会释放全身炎症，然后渗透到大脑，这将对老年人产生特别严重的影响。动物实验支持这一假设，表明大脑炎症将逐渐损害记忆和其他重要的人类功能。

哈佛医学院的老年学专家莎伦·伊诺伊说，炎症也可能引发术后精神障碍。这将导致其他问题:精神错乱可能会影响大脑产生POCD。

去年，德国柏林沙雷特医学院的麻醉师芬恩·拉德特克和他的同事在康复病房的术后病人中没有出现谵妄，但几周后出现这种症状的可能性是POCD的两倍。

如果手术引发大脑产生POCD或谵妄，人们能在手术期间或手术后对患者进行抗炎治疗吗？

然而，一些人体实验也证实，环氧类抑制剂类似于万络(抗炎药物)，可以减少术后认知问题的频率。然而，由于考虑到副作用，许多研究人员故意避免使用这些抗炎药物。

"抗炎方法很有吸引力，但它们的局限性是显而易见的."杜克大学医学院的神经免疫学家尼克罗·特伦多说。他目前正试图激发身体的自然功能来对抗炎症。

另一方面，由于术前认知能力较好的人往往在术后保持这种状态，其他研究人员正试图通过游戏或其他大脑锻炼来改善患者的心理健康。这种大脑训练也可能有助于沃尔。

沃尔继续兼职工作，但觉得他的工作表现令人无法忍受。此外，他必须改变他的日常生活方式。如果他需要记住什么，他必须写下来。此外，他把棍子放在车里，这样他就不会忘记带走它。“我知道我无法相信自己的记忆。”(张张编)