CLL诊断后的全程精细化管理

慢性淋巴细胞白血病是一种血液系统的惰性恶性肿瘤，在西方国家的老年人中更为常见。发病年龄中位数约为70岁。面对这样一种相对惰性、发病年龄相对较高的临床血液病，我们在最初诊断和治疗时应该如何应对？更重要的是，现在我们正进入一个所谓的“无化疗”时代，我们如何才能很好地利用这些武器？在我看来，无论从诊断到治疗，慢性淋证的整体管理都需要一个“精确”的词。

一、准确诊断

CLL主要通过外周血单克隆B淋巴细胞计数> 5×109加上典型的免疫表型来诊断。慢性淋证的典型表型是CD5+、CD19+、CD23+、FMC7阴性和sIg弱表达。当患者符合上述两个标准时，无需骨穿刺即可诊断慢性淋巴细胞白血病。然而，慢性淋证的诊断远不能满足于此。目前，医学已经进入所谓的精确医疗时代。我们必须做出更准确的诊断。那么慢性淋证的准确诊断是什么呢？

1.第一步是进行准确的分期。自1975年的Rai分期和1981年的Binet分期在血液和癌症杂志上发表以来，它们一直被使用，并且仍然指导临床实践。这两个分期系统主要反映肿瘤负荷和慢性淋巴细胞增殖对正常造血的干扰。它从不同的维度反映慢性淋证的主要临床特征，如淋巴细胞计数、淋巴结数目和大小、肝脾肿大等内容，特别是贫血和血小板减少的临床后果，通过临床上很容易获得的数据。

2.准确的分子分型更加重要。研究表明，分子分型在慢性淋证的诊断中非常重要。CLL-IPI系统是通过检测TP53基因的有无和免疫球蛋白重链可变区的突变，结合上述Rai期和Binet期，并结合患者的年龄和β2-微球蛋白水平而形成的。IPI评分越高，预后越差。例如，得分为7-10的高危人群的5年生存率仅为23%，而得分为0-1的低危人群的5年生存率超过93%。可以预测，这组病人可以存活很长时间。表格分析显示TP53突变是否是影响预后的主要危险因素。第二个问题是IGHV是否有突变。IGHV突变体的预后较好，而非突变体的预后较差。研究还表明，11号染色体异常也影响慢性淋证的预后，这是慢性淋证预后不良的标志。del(11q)会见了20%的CLL患者。Del(11p)表示对氟达拉滨和苯丁酸氮芥的疗效差。

二、精度的处理

准确诊断的目的是为了准确治疗。与其他疾病不同，即使我们针对慢性淋巴细胞白血病，我们也应该特别注意患者是否有治疗指南。包括慢性淋证指南的中文版本，国际淋证法律学会强调慢性淋证的治疗应仅在下列指南之一可用时开始:

1.进行性骨髓衰竭的证据表现为血红蛋白、血小板和/或进行性减少。

2、巨大脾如左肋缘以下> 6厘米或进行性或症状性脾肿大

3、巨大淋巴结病，最长直径> 10厘米或进行性或症状性淋巴结病。

4.进行性淋巴细胞数量增加，如2个月内50%或淋巴细胞倍增时间(LDT)在1月。

从上述几点来看，这实际上是治疗前的准确评估。目的是选择需要治疗的慢性淋巴癌患者，丰富人群，帮助满足患者的临床需求，避免不必要的治疗造成的伤害。

治疗的精确性也反映在药物选择的精确性上。根据最新的NCCN指南，无论是年轻人还是老年人，体质虚弱和一般状况良好的人，以及TP53突变和IGHV突变或非突变的人，首选BTK抑制剂。BTK抑制剂伊比替尼真的是“赢家通吃”吗？如果我们回到我国的实际临床情况，年轻的低风险患者是否需要终生服用伊布利特？MRD为阴性后，是否有可能实现完全缓解或停止治疗，并给予患者“无时间限制的治疗？”？在1912年的研究中，流式细胞术和免疫放射术的对比表明，流式细胞术组的手术率在3年内可以达到92%。重要的是，FCR小组实现了停止治疗患者和实现“无时间限制治疗”的目标。特别是对于慢性淋证等慢性病，更需要结合患者的实际情况、治疗意愿和经济状况。因此，慢性淋证指南的中文版也建议将FCR作为一个类别向患者推荐。其目的无非是用有限的疗程换取更多的非治疗时间，减轻患者的治疗负担。与此同时，研究表明，全氟辛烷磺酸和全氟辛烷磺酸仍可受益于BTK抑制剂治疗，用于低风险复发患者。延迟低风险患者的BTK抑制剂治疗也反映了精确治疗的理念。当然，高危患者或年老体弱的患者仍然选择基于BTK抑制剂的方案。

三。疗效评价的准确性

在治疗过程中，人们总是“回头看”，这个过程就是评价疗效。选择什么样的指标、需要达到什么样的标准以及何时对它们进行评估是一个科学的过程。就慢性绞窄症而言，有两种主要类型的指标需要选择，一种是反映肿瘤负荷减少的程度，另一种是反映造血受累的恢复程度。疗效标准可分为缓解期、缓解期、缓解期和缓解期4个水平。有关详细信息，请参见下表:

那么我们应该什么时候评估疗效呢？

目前，国内外指南一致建议在CLL的治疗过程中进行疗效评价。诱导治疗通常需要大约6个周期。因此，指南建议在化疗或化学免疫治疗结束后3-4个周期和至少2个月进行中期疗效评价，以使药物充分发挥其疗效。

总之，慢性淋证是一种特殊的疾病，慢性淋证患者也是一个特殊的群体，需要根据指南和证据进行规范化治疗。首先，准确诊断，准确分期，然后在预后分层的指导下精细个体化治疗；动态观察和评价疗效，及时做出治疗调整。只有这样，才能保证患者在获得最大利益的基础上尽可能避免药物不良反应。