过度输血愈演愈烈引发全球医学界关注

2009年，美国加州的一家大型医院寻求降低成本的方法。那一年，斯坦福医院和门诊部购买了680万美元的血液用于输血治疗。然而，越来越多的证据表明，医生应该经常放弃这种治疗。

因此，从2010年7月起，无论何时临床医生使用医院的计算机订购系统申请血液，都需要提交患者的最新实验室数据。如果数据显示患者不用输血也能保持足够的健康，电脑屏幕上会显示一条警告信息，提醒医生注意指南，并要求他们提供更多订购血液的理由。

结果是惊人的。从2009年到2013年，红细胞输血量下降了24%，每年可以节省160万美元的采购成本。此外，随着输血率的降低，死亡率、平均住院人数和30天内需要再次住院的患者人数也在下降。这家医院不仅节约了成本，而且通过只要求医生在是否输血时三思而行，改善了病人的状况。

输血是一种常见的医疗程序，至少在发达国家是如此。2011年，美国医生向患者流失了2100万单位的血液和血液制品。在英国，这个数字接近300万。虽然输血可以拯救生命，但它并不总是必要的，有时甚至是有害的。“我认为我们有点*认为血液可以拯救生命，而且越多越好。”约翰·霍普金斯大学卫生系统麻醉师、血液管理项目负责人史蒂文·弗兰克说:“我们已经转了180度，现在我们认为越少越好。”

科学家目前正在推荐更保守的输血方法，但是改变几十年来建立的医疗实践并不容易。尽管指导方针很明确，但实践证明，临床医生通常不会遵循它们。“切断医生对血液的浓厚兴趣比我们想象的要难。伦敦卫生和热带医学院临床试验负责人伊恩·罗伯茨说。

输血的适应症

大量失血会导致身体组织缺氧。输入从兼容捐献者那里收集的红细胞可以逆转这种状态。一些患者也可能接受其他血液成分的输入，如血小板，这有助于血液凝固，但红细胞的输入是最常见的。

科学家和医生至少从17世纪就开始进行输血实验，但是这种治疗直到20世纪早期才成为常规程序。那时，研究人员发现了不同的血型，并知道如何保存捐献的血液。第二次世界大战期间，血库开始被使用。在英国，采血团队在全国各地收集市民的血液，以帮助前线的士兵。一张1944年的海报上写道:“你想献血吗？我们的伤员需要它。”

从那时到现在，呼吁献血已经变得很普遍，尤其是在战争或灾难时期。然而，输血在没有严格科学检查的情况下被广泛使用。同时，随机对照试验并不标准，输血的理论基础似乎显而易见。“人们认为，‘如果人们失血，他们一定需要血’。”罗伯茨说。

在20世纪80年代和90年代，一系列融合因素引起了人们对减少输血的兴趣。血源性丙型肝炎和艾滋病病毒的发现引发了社会对输血安全性的担忧。传染病的检测增加了采血成本，严格的筛查标准导致献血者数量减少。一些临床医生开始怀疑他们将获得越来越少的血液。

1994年，一个加拿大研究小组发起了一项研究，以评估病人对减少用血的反应。医生通常通过测量病人的血红蛋白水平来决定是否输血。世界卫生组织将血红蛋白的健康标准定义为男性每分升血液13克(g dL-1)或以上，女性每分升血液12克(g dL-1)。

一般来说，医生会考虑给血红蛋白低于10 g dL-1的病人输血。由流行病和重症监护专家保罗·埃伯特领导的加拿大小组也将这一广泛使用的阈值纳入了测试。研究人员将838名重症监护患者随机分为两组:一组在血红蛋白低于10 g dL-1时需要输血，另一组在血红蛋白低于7 g dL-1时需要输血。

30天后，第一组中的所有人都接受了输血，平均输注了5.6个单位的红细胞(一个单位是指从500毫升献血中分离出来的数量)。另一组平均每人只使用2.6个单位，其中1/3的人根本没有输血。

然而，两组的死亡率是相同的。研究人员分析了这些患者的两个亚组——年龄小于55岁的患者和病情较轻的患者，发现限制性输血措施实际上降低了死亡率。

输血风险

研究人员现在正试图找出为什么输血不能总是达到预期效果。血红蛋白标准可能不是医生真正关注的指标。值得注意的是，是否真的有足够的氧气输送到组织中，或者人们接受的血液是否不能正确发挥其功能。

新生的红细胞非常活跃，很容易通过体内微小的毛细血管。然而，它们的细胞膜在血库中储存几周后会变粘。细胞的形状会发生变化，变得更厚，并与氧分子紧密相连。这些变化被认为是储存变质，这将使红细胞失去效力。"这也许可以解释为什么所谓的“生命的礼物”对病人不起作用."古德诺说。研究人员已经发现了关于存储恶化是否真的会恶化患者恢复结果的令人不快的结论，但是大规模随机临床对照试验的结果预计将在今年晚些时候发布。

然而，输血不仅有一些不确定的好处，也有风险。它会传播一些传染病，压迫心脏，损害肺部，并对免疫系统造成严重损害。“输血类似于液体器官移植。这是另一个人的外来组织。”弗兰克说。医生可以通过确保抗原的相容性来防止最具破坏性的免疫反应，例如决定ABO和Rh血型的供体和受体血液中的蛋白质和糖。

然而，血细胞也含有许多其他抗原，不相容会引起从轻微到致命的免疫反应。此外，矛盾的是，输血会抑制免疫反应，使患者更容易感染，尽管这些问题背后的机制仍不确定。

这些危险可能永远不会引起注意，因为在日常实践中不易观察到。许多接受输血的人已经奄奄一息，传染病在医院并不罕见。当科学家分析大规模病人样本时，输血的巨大风险只会被强调。当然，输血可以挽救一些病人的生命，尤其是那些很快大量失血的病人。

无论如何，专家说很明显，病人已经面临着输血过多的问题。正如罗伯茨所说:“一些病人因为没有输血而死亡，但是其他人因为输血而死亡。”

临床进展

保守输血方法开始获得临床医生的认可。目前，越来越多的医学协会和专业组织建议将血红蛋白阈值设定在7 g dl-1至8 g dl-1。医院也在实施策略，减少病人在早期需要输血的可能性。医生为计划进行选择性手术的贫血患者补充铁元素，并努力减少实验室检查的抽血量，同时使用“术中血液回收”技术——在手术过程中收集流失的血液，并将其重新注入患者体内。长期以来，这些措施一直被用来治疗基于宗教理由反对输血的耶和华见证人。现在它们正被更广泛的群体使用。

“我们已经看到越来越多的国家加入这个组织，并寻求帮助，为患者建立血液管理程序。”新泽西州恩格尔伍德医院的阿里耶·山德说。

现在，荷兰已经领先了。2000年，其他健康患者的输血阈值为6.4 g dL-1，至少有一家血库报告输血量比2009年减少了12%。在英国，从1999年到2012年，对红细胞的需求下降了1/5。在美国，从2008年到2011年，全血和红细胞输血单位的数量减少了8%。美国血库联盟(AABB)预测，今年晚些时候发布的统计数据将显示进一步下降10%。

然而，很少有人认为现在是捐赠者停止卷起袖子的时候了。在一些地区或在严重的自然灾害之后，仍然存在血源短缺。医生预计将继续需要某些血型和成分，如不能长期保存的血小板。

但是AABB首席执行官米里亚姆·马科维茨表示，减少血液需求仍有很大空间。例如，2011年，对英国9000次输血的审查显示，其中超过一半是可以避免的。

仅仅改变临床建议是不够的。"大多数人不重视这些准则。"肯塔基大学心胸外科医生维克多·费拉里斯说:“外科医生非常注重经验。每个外科医生都见过输血拯救病人的生命。”(张张)

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