上诉人杨霞因医疗服务合同纠纷一案

山东省东营市中级人民法院

民事判决书

（2004）东民一终字第114号

上诉人（原审原告）：杨霞，女，1965年2月16日生，汉族，河口采油厂准备大队职工，住东营市河口区河兴小区34号楼。

委托代理人：齐志英，山东天地恒律师事务所律师。

被上诉人（原审被告）：胜利石油管理局河口医院，驻东营市河口区黄河路851号。

法定代表人：宋华安，院长。

委托代理人：曲奎国，男，1964年1月18日生，胜利石油管理局河口医院医务科主任，住东营市河口区黄河路12号（代理权限为：特别授权）。

委托代理人：王育奇，山东恒源盛律师事务所律师（代理权限为：特别授权）。

上诉人杨霞因医疗服务合同纠纷一案，不服东营市河口区人民法院（2003）河民初字第1523号民事判决，向本院提起上诉，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案，上诉人杨霞及其委托代理人齐志英、被上诉人胜利石油管理局河口医院的委托代理人曲奎国、王育奇到庭参加诉讼，本案现已审理终结。

原审法院审理查明，2002年12月24日，原告因闭合性股骨骨折，到被告处进行住院治疗。原告在住院期间，被告对原告进行了内固定治疗，所采用的髓内针为梅花针。术后摄片检查为，断端对位对线良好。2003年1月15日出院。2003年2月18日，原告对伤情进行了复查，结果为断端对位对线好，有少量骨痂生长。2003年3月17日，原告在被告处的摄片结果为：左股骨上段骨干骨折，骨折线清晰，髓内针固定，断端对位较好，对线差，向外侧成角约10度。髓内针断裂，有大量新骨生长。2003年3月 19日至2003年4月24日，原告在胜利石油管理局中心医院进行了切开梅花针取出，骨折复位，解剖钢板内固定术。

原审法院认为，该案为合同纠纷，认定被告是否违约，先要明确合同的内容，但医疗服务合同有其特殊性，其内容具有相对不确定性，在缔约合同时，医患双方就该合同内容达到的一致仅限于进行诊疗这一抽象内容，对于诊疗过程中具体的权利义务内容则只能依患者的特点在诊疗过程中逐步明确。此外，医疗服务合同非常简略，医患双方的门诊合同、手术合同、住院合同通常采用挂号费凭证、手术单、住院登记表等形式，其内容对双方权利义务规定并不详细。由于医学知识的专门性和医疗的时效性，医院通常不将明确具体的治疗措施写于合同之上，对患者及其家属大多采用口头告知或事后告知的形式。同时由于医患双方主观愿望和医疗客观效果之间的差异，治疗效果通常也不在合同中写明。正是基于医疗服务合同的这些特点，所以作为患者的原告的安全权、知情权、选择权等难以简单地套用。而作为被告是否违反合同的依据也就是主要看其是否履行了诊疗义务、保护义务、说明义务、保密义务等。本案也正体现了医疗合同的这个特点。所以对于合同内容要依照法律、治疗闭合性股骨骨折的通常方法以及公平、诚信及医生职业准则的要求来确定原、被告双方的权利义务。针对本案，原、被告之间关于内固定手术的内容体现在手术协议上及手术前后过程中被告的医生对原告及其家属的说明上，通过手术协议及原告丈夫的证言，可以证明被告对原告进行了必要的说明义务，对于手术的材料，要根据手术的过程来加以确定，此时，作为患者原告的选择权是很有限的，在手术过程中，医生已对原告的家属就更换手术材料进行了说明，履行了告知义务，因此并没有侵害原告的知情权。同时在医疗服务合同中，由于患者的医学知识非常有限，因此其在治疗过程是处于被动服从的地位，而医生掌握专业知识，有丰富的临床经验，可以通过检查、化验等诊疗手段掌握和了解患者的生理、病理状况，制定治疗方案、熟悉治疗过程，所以医生在诊疗过程中有一定的治疗决定权，因此，被告在手术过程中将手术材料变更为梅花针也是符合医疗常规的。对于出院医嘱，被告进行了必要的说明，况且，在术后原告第一次复查时，医生也告诉过其不要下地过早的嘱告，因此，可以看出被告已经履行了必要的告知义务。

另外，医疗服务合同履行有其风险性。医疗行为可能发生患者不期望的后果，如难以避免的并发症等，而关于内固定断裂在原、被告双方签订的手术协议中也有说明，所以不能以治疗的效果作为合同是否按约履行的判断依据。

综上，对于原告所造成的梅花针断裂，其没有提供证据证明该损害后果是由于被告违约所造成。因此其起诉被告要求赔偿其医疗费、购买轮椅费用、误工费、住院伙食补助费的请求缺乏事实根据，不予支持。依照《*民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决：驳回原告杨霞的诉讼请求。案件受理费 1286元，实际支出费用514元，均由原告杨霞负担。

杨霞上诉请求撤销原判，依法发回重审或直接改判被上诉人赔偿上诉人的各项损失。主要理由是：1、上诉人选择的是侵权之诉，而原审法院认为上诉人的起诉为违约之诉，擅自改变上诉人的主张是错误的；2、原审法院认定被上诉人履行了告知义务，医疗服务行为符合诊疗常规的认定，没有事实和法律依据；3、被上诉人为上诉人扩髓的宽度是7mm，而使用不到7mm 直径的梅花针，被上诉人的医疗技术存在失误，原审法院对此没有认定是错误的；4、被上诉人认为上诉人不应早下地活动，应在出院医嘱上注明，被上诉人的出院医嘱内容不完善，原审法院对此没有认定是错误的；5、原审判决适用法律错误；6、原审判决程序违法。

被上诉人辩称，1、上诉人因闭合性股骨骨折，到被上诉人处诊治，与被上诉人之间形成了医疗服务合同关系。术后摄片检查为断端对位线良好。被上诉人为上诉人进行手术前，对上诉人进行了必要的说明，在手术过程中，被上诉人的医生已对上诉人的家属就更换手术材料进行了说明，履行了告知义务，被上诉人并没有侵犯上诉人的知情权、选择权等。2、原审判决定性准确，事实清楚，证据审核认定适当，适用法律正确，程序合法，应驳回上诉，维持原判。

二审查明，在原审庭审过程中，上诉人的丈夫毛凯出庭作证证实：“当时在上诉人作手术时，被上诉人的医生说有三套手术方案，医生说伽玛钉比较好，但比较贵，我请求用伽玛钉，说价格是2600元，当时我把钱交给了刘礼堂医生，被上诉人没有告诉我其它手术方案。手术快作完时，被上诉人的医生出来告诉我，说我妻子髓腔比较窄小，不能用伽玛钉，只能用梅花针。我说既然你们已经快作完了，我就没有说什么。”上诉人在被上诉人处手术治疗出院时，被上诉人在为上诉人出据的出院诊断证明书上的出院后注意事项及建议一栏载明：1、全休壹月；2、定期复查；3、不适随诊；4、加强功能锻炼。二审查明的其它事实与原审一致。

本院认为，在最高人民法院《关于民事案件案由规定（试行）》中明确规定了医疗纠纷的案由，一是医疗事故损害赔偿纠纷；二是医疗服务合同纠纷，而再无其它案由。在本案中，双方当事人均没有提出本案属医疗事故，应由有关部门进行鉴定的请求，故原审法院对于本案定性为医疗服务合同纠纷，并无不妥，上诉人提出本案定性错误的理由，不能成立，本院不予支持。上诉人杨霞手术后出院在家休养的过程中腿再次骨折，认为被上诉人在手术过程中侵犯了其合法权益，即在原审中所起诉的知情权、安全权和选择权。

在本案中，关于知情权问题，《医疗事故处理条例》规定，在医疗过程中，患者享有知情权，这种知情权是建立在医院对患者肢体的某个器官进行必要的处分或对患者的病情进行重大医疗试验，可能会影响到患者身体的某些功能及可能因此会带来某些不利于患者病体康复的因素时，必须如实告知患者，有患者予以决定。在本案中，上诉人杨霞骨折到被上诉人处进行手术治疗，据上诉人的丈夫毛凯出庭作证证实，在手术前，被上诉人已经告诉上诉人有三套治疗方案。被上诉人在为上诉人手术过程中，被上诉人的丈夫毛凯认可，被上诉人的医生已经告诉他，其妻子髓腔比较窄小，不能用伽玛钉，只能用梅花针。从上诉人的丈夫毛凯出庭作证的证言看，被上诉人在为上诉人手术的前后，均对上诉人履行了告知义务，并没有侵犯上诉人的知情权。

在医疗过程中，对患者进行手术治疗，是一个比较复杂的过程，在手术治疗过程中，可能会出现原预料技术方案不适用的情况，在此时，作为被上诉人的医院只要选择了有利于病人病情康复的医疗方案即可；对于患者生病去医院治疗，其目的是治病，致于如何治疗，只要不损害患者身体健康，有利于患者病情康复治疗即可。患者相对于医生来说，其所知医疗知识相对较少，对于相对比较复杂的手术方案，其更是无法决断。上诉人对于医疗方案的选择，更是非常有限。从被上诉人对上诉人进行手术治疗的过程看，被上诉人根据当时上诉人病体的实际情况，选择适用梅花针为上诉人进行治疗，并没有侵犯上诉人的选择权。

关于安全权，从被上诉人为上诉人治疗及后来上诉人的恢复情况看，上诉人在手术后，经摄片检查为断端对位线良好；治疗出院后第一次去医院复查，结果表明：上诉人的腿断端对位线良好，有少量骨痂生长。以上情况表明：被上诉人并没有侵犯上诉人的身体健康，没有侵犯上诉人的安全权。上诉人出院后，从被上诉人为上诉人出据的出院诊断证明书的出院后注意事项及建议载明看，也没有侵犯上诉人的安全权。至于上诉人提出的被上诉人的出院医嘱记录问题，是否规范，只能由有关部门予以认定，若有不规范，应当由有关部门予以行政处理，非本院审理范围。上诉人提出的被上诉人侵犯了其知情权、安全权和选择权的理由不能成立，不予支持。

最高人民法院关于适用《中人民*民事诉讼法》若干问题的意见规定，在第二审程序中，原审原告增加独立的诉讼请求，第二审人民法院可以根据当事人自愿的原则就增加独立的诉讼请求进行调解，调解不成的，当事人可另行起诉。在原审过程中，上诉人仅向原审法院提出了被上诉人为上诉人手术行为时，侵犯了其知情权、安全权和选择权。而没有主张被上诉人为上诉人手术医疗技术上存在失误问题。上诉人在二审中提出被上诉人的医疗技术上存在失误，显然属于上诉人在二审过程中提出的独立于原审判决的请求，被上诉人对此予以否认，故本院对于上诉人提出的该理由，不予采纳。上诉人的其它上诉理由也不能成立，本院不予支持。原审判决正确，应予维持。根据《*民事诉讼法》第一百五十二条、第一百五十三条第一款第（一）项、第一百五十八条之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费1286元，由上诉人杨霞负担。

本判决为终审判决。

审　判　长

杨秀梅

审　判　员

刘国海

代理审判员

翟玉芬

二00四年七月二十六日

书　记　员

童玉海