中美洲肾病：揭不开的神秘面纱

这是我们展示科学过程的完整性和提供最高水平科学证据的机会。

萨尔瓦多的甘蔗种植者在黎明时开始工作。资料来源:MALCOLM LINTON

物理学家伊曼纽尔·贾奎因正在一个合作项目中研究一种困扰中美洲农业工人的神秘疾病——病因不明的慢性肾病。关于CKDu的第一份报告出现在2002年。它与糖尿病和高血压没有已知的联系。关于CKDu的情况被粗略的健康统计所掩盖，并且很难将其与其他肾脏疾病区分开来。但它似乎已经开始在中美洲太平洋海岸的炎热低地蔓延，人们对此越来越担心。去年10月，泛美卫生组织宣布CKDu为“严重的公共卫生问题”，墨西哥南部、危地马拉、洪都拉斯、尼加拉瓜、哥斯达黎加和*都报告了病例。根据泛美卫生组织的最新数据，仅在中美洲和萨尔瓦多，每年至少有2500人死于各种慢性肾病，而慢性肾脏病是医院中成年病人的主要死因。

CKDu遵循一种特殊的模式。男性发病率是女性的3倍，尤其是甘蔗切割工。传统的慢性肾脏病主要见于老年人，而慢性肾脏病困扰着年轻人，尤其是那些在高温下长时间工作的人。但是，像其他肾脏疾病一样，慢性肾脏病会残酷地损害病人的肾脏，直到它不能再过滤血液中的废物，迫使病人接受透析和肾移植才能存活。对这个地区许多贫穷的农业工人来说，他们负担不起如此昂贵的治疗费用。

CKDu的起源和原因仍然是一个谜。可能的原因包括脱水和热应力、病原体、杀虫剂、重金属、生化紊乱和抗生素。在CKDu流行的地区，缺乏关于这种疾病的可靠数据，但是有一些强烈的意见，很难区分科学和政治。尼加拉瓜一些患病的甘蔗工人及其家人举行示威，要求赔偿，但遭到警方暴力镇压。今年1月，一名*者被枪杀。

因此，研究人员、社会宣传、甘蔗业以及受影响国家和国外的官员越来越关注。大量新的研究即将开始或已经在进行中。美国休斯敦贝勒医学院的儿科医生彼得·霍特斯说:“国际卫生界需要认真对待这个问题。这是一场严重的流行病，我们需要每个人的帮助。”

病因推测

49岁的奥斯明·索托住在萨尔瓦多下伦巴地区海岸的一个农场里。1998年，他得知自己有肾病。测试中的高尿酸水平表明他患有痛风。医生开始密切关注他的肾功能。他没有糖尿病或高血压的症状，但在2005年，他的疾病发展成末期肾病。索托的情况是典型的CKDu。他的姐姐为他提供了一个肾脏，他在萨尔瓦多罕见的保险计划使他能够承担肾移植的费用。但是很少有CKDu患者像他一样幸运。

拉蒙·加西亚·特拉巴尼诺是罗萨莱斯医院的一名年轻医生，也是萨尔瓦多首都圣萨尔瓦多的国民，他第一次为CKDu带来了曙光。特拉巴尼诺说:“整个医院都是肾病患者。我只是想，这不正常。”一位顾问建议他进行相关研究。

在5个多月的时间里，特拉巴尼诺采访了202名患有终末期肾病的新患者，发现慢性肾脏病的病因通常只存在于1/3的患者中，其余87%的患者是男性，并且其中大多数从事农业或居住在沿海地区。特拉巴尼诺和他的同事在2002年9月发表了研究结果。他们在《美国公共卫生杂志》上推测，这些病人可能是在接触了除草剂和杀虫剂后感染了这种疾病。

卫生官员对这位年轻医生的发现不感兴趣。特拉巴尼诺现在经营着一家私人透析诊所，他理解为什么这份里程碑式的报告被忽视了。他说:“这份报告非常薄弱。如果我能回到那时，我会删除我写的很多东西，做更多的测试。但这是我们本可以做的。”

一份关于这项研究的报纸报道引起了紧急卫生社会基金负责人胡里奥·米兰达的注意。米兰达的团队联系了特拉巴尼诺，并解释说他们注意到自20世纪90年代以来肾衰竭死亡率迅速上升。他们同意与特拉巴尼诺合作，对相对低洼地区的男性和海拔500米地区的男性进行研究。这项研究的结果发表在2005年的《肾脏病学》上。在低地和高海拔地区，大多数男人从事农业活动，杀虫剂的使用非常多。然而，研究人员发现CKDu发病率的增加只发生在沿海地区。那里的环境有什么不同？特拉巴尼诺和他的同事只能想到一个区别:温度。

2005年，中美洲健康和工作项目将特拉巴尼诺和其他17名研究人员聚集在尼加拉瓜里昂的一个研讨会上，引发了尼加拉瓜和萨尔瓦多的相关研究。这些研究测量了肾损害的两个指标:肌酐水平和肾小球滤过率。结果表明，仅在低洼地区肌酐水平升高，肾小球滤过率受到抑制。SALTRA的创始人Catharina Wesseling和他的同事假设，在炎热的气候下艰苦的工作会反复消耗体液，过度消耗肾脏细胞。但是韦斯林说:“还不清楚这种疾病是如何开始的，谁会受到影响。”

韦斯林说，甘蔗工人似乎特别脆弱，“人们每天都在死亡，而且变得越来越年轻。”为什么这种疾病在拉丁美洲气候相似、甘蔗产业大的地区没有发现？这很令人困惑。然而，韦斯林斯认为这可能与更好的工作条件或医疗保健有关。"我认为这种疾病比我们想象的更常见。"

威斯林正与科罗拉多大学的肾病学家理查德·约翰逊团队合作，他对慢性肾脏病病因的观点是反复脱水会破坏生化过程，导致过量的葡萄糖转化为糖。催化果糖的酶产生高水平的尿酸和氧化剂，损害肾脏和引发炎症的免疫系统信使。

约翰逊和他的同事们的老鼠实验为他们的假设提供了强有力的支持。该研究报告发表在肾脏国际网上。

特拉巴尼诺说果糖假说是“目前我们所知道的最接近现实的假说”然而，他仍然推测还有其他不确定因素。他正与贾奎因合作开展一项新的研究，以更仔细地检查沿海地区和高海拔地区人们之间的差异。

卡洛斯·奥兰特斯是美国国立卫生研究院的肾病学家，他对热效应假说持怀疑态度。"我们对杀虫剂并不着迷，但认为它是肾病的主要原因."他的团队在2009年进行的CKDu研究证实了疾病人群分布的许多特征，但奥兰特斯认为杀虫剂的影响值得进一步研究。

政治漩涡

科学的不确定性并没有阻止人们相互指责。许多患有CKDu的农业工人确信杀虫剂是该疾病的原因，并要求*拨出资金以补偿健康紧急情况。萨尔瓦多大学的化学家桑德拉·佩拉扎参加了一个社区会议。“他们因农药问题而尖叫，”她回忆道。我想如果我说杀虫剂不是问题，他们会杀了我。谢天谢地，直到会议结束我才有机会发言。"

最大的CKDu研究使怨恨升级。处于漩涡中心的是流行病学家丹尼尔·布鲁克斯。2008年，尼加拉瓜的一个社区组织起诉了世界银行的国际金融公司(IFC)，将布鲁克斯推到了CKDu研究的前沿。他也成了批评的避雷针。国际金融公司批准了尼加拉瓜糖业公司NSEL公司5500万美元的贷款。根据起诉书，该公司的环境和健康状况不符合国际金融公司的贷款条件。

NSEL和社区组织雇佣了布鲁克斯的团队来调查CKDu的原因。研究人员评估了许多因素，从工业卫生到水质、农药暴露和肾脏损害的生物标记，并比较了甘蔗工人和其他工人的情况。2012年，该小组发布了一份报告，称:“尼加拉瓜西部慢性肾脏病的病因未知，该疾病与糖业公司工作条件之间的关系也未知。”

威斯林和其他人都震惊了。“他们弄错了。它们之间有着明显的联系。”她还指出，尼加拉瓜糖业企业是如何利用这项研究的结果来驳斥关于工人在没有充足的阴凉、水和休息的情况下加班的指控的。

非营利组织拉伊斯拉基金会的杰森·格拉泽声称，国际金融公司和NSEL影响了研究结果。“认为疾病和甘蔗工作之间没有联系的论点是故意的无知”。

布鲁克斯强烈反对行业基金影响其研究结果的观点。他说:“我们有权公布我们的发现。企业无法决定我们发布什么。”事实上，布鲁克斯说他相信热效应假说是对CKDu最有说服力的解释。

布鲁克斯的团队正与美国疾病控制和预防中心(CDC)合作开展三项新的研究。其中一个项目将评估尼加拉瓜和萨尔瓦多的不同职业和地理位置如何影响工作条件；第二个将探索基因的遗传脆弱性；第三项研究将调查在人们参加分娩之前是否发生了肾损伤。

在高度紧张的社会和政治环境中进行研究“使得这项工作更具挑战性”，疾病预防控制中心中美洲区域办事处的流行病学家雷纳·特鲁西欧斯-鲁伊斯说。“这是我们展示科学过程的完整性并提供最高水平科学证据的机会。科学政策的制定是基于证据，而不是神话或谣言。”(米妮)

《中国科学日报》(2014年4月17日，第三版国际版)

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