抑郁症孕妇的两难困境

美国《时代》杂志上周发表了一篇文章，罗尼·卡琳·拉宾在文章中强调了抗抑郁药物治疗对怀孕妇女的不利方面。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)的使用将导致一系列问题。如自闭症、注意缺陷多动障碍(ADHD)、三岁儿童语言表达受损、早产、心脏缺陷、儿童马蹄内翻足、新生儿持续肺动脉高压、较低的Apgar评分和较轻的出生体重。拉宾写道，“其他专家认为，现在是重新考虑这些药物在孕妇中广泛使用的时候了。”她引用一位专家的话说，“人们不一定想听到这种新闻。如果人们认为这些抗抑郁药物没问题，他们会更开心。”

产后支持国际是针对孕妇和新生儿母亲的心理健康领域的领先组织。协会对上述言论表示极大愤慨。他们说拉宾的文章“可能会增加人们不必要的恐惧”，并且“暗示妇女在怀孕期间服用或继续服用抗抑郁药和其他药物是有害的这种言论是非常不恰当的”。他们接着说:“作者选择了那些没有足够证据来支持她错误假设的研究，而忽略了那些没有发现妊娠期间胎儿窘迫综合征会增加新生儿疾病风险的研究...社会不应该谴责现在做出的选择，而应该支持这些妇女，并对她们正在经历的痛苦表示同情。”作为对《时代》杂志报道的回应，马萨诸塞州总医院的女性心理健康中心也发表了同样惊人的回应:“拉宾女士似乎鄙视抑郁症，这使得抑郁症更像是痤疮或运动员腿部痉挛。粗略显示女性是否应该在怀孕期间服用抗抑郁药物的复杂性可能会真正伤害患者。委婉地说，这个结论缺乏完整性。如果你说得不好，你就是不负责任。”

大约15%的女性在怀孕期间患有抑郁症，孕妇服用抗抑郁药的趋势正在上升。一项研究发现，从1999年到2003年，美国医疗救助计划(Medicaid)对女性抗抑郁药的救助率翻了一番。目前，约6% ~ 7%的孕妇仍在服用抗抑郁药。对于患有抑郁症的女性来说，这个比例要高得多。怀孕很容易使以前患过抑郁症的人旧病复发。怀孕期间停止服药的女性比继续服药的女性复发的可能性高三倍。

婴儿出生时的脐带血样本显示，胎儿血液中这些抗抑郁药物的含量是母亲血液的一半以上。这些药物也出现在羊水中。一些研究表明，SSRI与某些类型的婴儿心脏缺陷有关(而另一些研究认为，SSRI与某些心脏缺陷发生率的降低有关)。与此同时，有混合数据显示抗抑郁药会导致孕妇流产、早产和新生儿体重不足。一些数据还认为抗抑郁药会增加新生儿持续肺动脉高压的风险。在近三分之一的病例中，母亲接受SSRI后所生的婴儿将患有新生儿失调综合征(新生儿适应综合征)，包括紧张、反胃和打喷嚏。然而，这些症状通常是轻微的，将在48小时内消失，但新生儿癫痫发作的病例时有报道。在早期发育阶段体内具有高SSRI含量的大鼠表明成年雄性大鼠的性行为减少，探索行为受到抑制，并且快速眼动(快速眼动睡眠)改变。所有这些对一个即将成为母亲的女人来说都是可怕的。由于这些模糊的、不确定的但不可否认的风险，他们将拒绝接受SSRI。

一些专家认为，怀孕期间服用抗抑郁药可能会增加后代患自闭症的风险。自2011年以来，已经公布了关于这一主题的五项研究。其中三项研究发现了抗抑郁药和自闭症之间的联系。尽管大量文献已经证实父母或家庭的抑郁史或其他精神疾病是自闭症的危险因素，但很难知道接受抗抑郁治疗的母亲生下自闭症儿童是因为她们服用抗抑郁药还是因为她们携带精神脆弱的基因。2013年丹麦人口调查是最大的研究。这项研究试图了解孕妇的抑郁状况，但没有发现抗抑郁药和自闭症之间有任何联系。

尽管服用抗抑郁药物有风险，但怀孕期间患抑郁症至少是个问题。动物研究表明，焦虑的哺乳动物母亲可能会生下患有神经发育障碍的后代。患有抑郁症或焦虑症的孕妇压力更大，可能还会影响自身的神经系统，进而导致子宫环境的变化，从而影响胎儿的发育。事实上，如果孕妇患有抑郁症而不接受治疗，可能会导致流产、早产和新生儿体重不足等风险增加，其中一些风险与孕妇的选择性呼吸窘迫综合征有关。抑郁症母亲患先兆子痫的风险正在增加。最近的研究表明，抑郁症孕妇胎儿右侧扁桃体的显微结构发生了变化。甚至有证据表明，如果母亲的压力在怀孕的前三个月急剧增加，婴儿出生后更有可能患精神分裂症。

一份报告提到，孕妇的压力会增加双手混合、情感障碍和认知活动减少的风险。孕妇的焦虑和抑郁也会增加后代患精神疾病的风险。一项对市中心女性的纵向调查发现，患抑郁症母亲的孩子患抑郁症的可能性几乎是非抑郁症母亲的孩子的四倍。其他研究表明，抑郁母亲所生的新生儿“缺乏运动和耐力，不太活跃和健康，更容易易怒，更难平静。”然而，最近的另一项研究表明，尽管母亲服用抗抑郁药后，孩子的语言和认知能力达到了标准水平，但未接受治疗的抑郁症母亲所生的孩子语言和认知能力却下降了。另一份报告承认，“母亲在怀孕期间的情绪障碍或压力可能影响胎儿的观念有着悠久的文化历史，并深深植根于流行心理学”。

与此同时，服用抗抑郁药物的母亲不应该被指责为后代的神经系统疾病，这一点也非常重要。据说“冰箱妈妈”是儿童孤独症的病因，这一阴影在孤独症研究领域由来已久。然而，建议处于压力下的女性接受抗抑郁治疗的理论可能会产生相反的效果，即她们的不快或抗抑郁药会对她们的孩子造成伤害。指责一些女性因抑郁或服用抗抑郁药而伤害了她们的孩子只会导致非常令人沮丧的失败。目前，我们没有一个广泛适用的正确答案，在这种情况下，引用研究结果似乎适得其反。然而，孕妇需要*的空间来做出自己的选择——就像其他人在许多医疗保健领域做出选择一样，她们面前的两个选择并不令人满意，但她们仍然需要尽可能多的信息来做出选择。对于患有严重抑郁症的孕妇来说，药物显然是最好的选择。对其他孕妇来说，药物引起的并发症可能太可怕而无法接受。然而，大多数人最终会选择有潜在危险的中间地带。他们需要咨询医生和精神病医生来决定他们应该做什么。选择不服用抗抑郁药的孕妇可能需要在怀孕期间改变主意。整个事情充满了不确定性，所以我们必须灵活。任何简化事物的幻想都侵犯了女性自己做决定的权利。

主要研究孕妇的哥伦比亚精神病学家伊丽莎白·菲特森(Elizabeth Fitelson)写信给我，她说，“服用SSRI确实对一些(但肯定不是全部)胎儿的神经发育有不利影响，但是否会有长期影响(如果有的话)仍有待确定。”菲特森接着写道:“我们不知道这种对神经发育相对微妙的影响在儿童时期是否会更明显，哪些子宫内的儿童更容易受到母亲药物或情绪的影响，以及如何区分对每个儿童的影响。关于怀孕妇女是否需要抗抑郁药物的社会矛盾心理在怀孕期间甚至怀孕后仍然存在。当我和我的女性朋友谈论这个话题时，我会把它表达为一种能够平衡已知和未知风险的东西。

孕妇可能会受到抗抑郁药物的不利影响，但长期受抑郁影响并产生严重后果的妇女人数可能相对较少。对于那些在怀孕期间通过认知行为疗法或其他非药物疗法控制抑郁的女性来说，上述方法通常是最佳选择。大多数女性会努力控制自己的抑郁。然而，对于许多患有抑郁症的人、孕妇或其他人来说，光靠谈话疗法是不够的。越来越多的文献表明，重度抑郁症引起的风险通常比服用抗抑郁药引起的风险更大。相关的争论非常激烈，选择也非常困难:抑制怀孕期间的情绪会产生严重的后果；或者在怀孕期间服用抗抑郁药，但后果未知。然而，低估这一决定的复杂性无助于解决问题。拉宾引用一位专家的话说:“如果人们认为这些抗抑郁药物没问题，他们会更快乐。”。正如他所说，当人们了解到抗抑郁药物是有毒的，但抑郁情绪并不那么严重时——因为简单明了能让生活变得更容易——这是人们的第二大幸福。如果药物治疗利大于弊，那么你将得到治疗。如果弊大于利，你选择不接受。然而，关键在于这个问题非常微妙，没有明确的答案，我们对此知之甚少。这对每个人来说都是个头疼的问题。