尿路感染久治不愈？可能是泌尿系结核在作怪

上个月，我参加了赴云南的医疗救援任务，并去了滇西北的一家县人民医院接受了为期6个月的医疗救援。出发时，当地*正在进行结核病筛查，发现了许多结核病患者，其中一些人的结核病病灶扩散到肺外器官。作为一名泌尿科医生，作者还遇到了一些泌尿结核病患者。这些患者大多有肺结核病史或与肺结核患者有密切接触史。结核分枝杆菌侵入泌尿系统并在其中繁殖，对泌尿系统组织造成损害。

门诊病人还经常遇到反复尿路感染的病人，他们抱怨尿频、尿急和尿痛。尿液检查中发现白细胞。接受抗感染治疗后，症状并未缓解或仅轻微缓解。改用其他抗感染药物的效果仍然不好。病史和检查未发现任何明显的尿路感染诱因。然而，在询问病人后，他发现他以前有结核病史，经过进一步检查，他发现尿液中的结核杆菌呈阳性，最终被诊断为泌尿系结核。不幸的是，这些患者中的一些已经被作为常见的“尿路感染”治疗了很长时间。这种疾病已经发展并产生了严重的并发症，如膀胱挛缩、肾积水、肾功能不全等，造成了不可挽回的损失。因此，长期不能治愈的尿路感染必须预防结核病的可能性。

泌尿系结核的致病菌——结核分枝杆菌

结核分枝杆菌，又称结核分枝杆菌，是一种细长的略弯曲的细菌，大小为1 ~ 4x0.4μ。分枝杆菌的细胞壁脂质含量相对较高，尤其是肽聚糖层周围有大量分枝杆菌酸。结核分枝杆菌含有大量类脂物质，占结核分枝杆菌干重的40%。细胞壁含有最多的脂质。由于其富含脂质的外壁的疏水性，普通消毒剂很难渗入其中。因此，它对外部环境有很大的抵抗力。

显微镜下，结核分枝杆菌感染的组织中会出现淋巴细胞浸润、上皮样细胞和巨细胞聚集。典型的组织病理学变化是结节形成、干酪样坏死、组织纤维化或钙化。泌尿系统组织的这些病理变化会引起相应的症状和后果。

泌尿系结核的临床表现

泌尿系结核的主要特征是尿频、尿急、尿痛进行性加重，偶尔伴有血尿等慢性膀胱炎症状，有时还伴有消瘦、乏力、下午低烧、盗汗等全身症状。大多数患者在被明确诊断为泌尿系结核之前，已经根据“尿路感染”进行了数月甚至数年的治疗，并且各种抗生素治疗不可能有效。

肾结核的典型症状通常不出现在肾脏，而是出现在膀胱，因此膀胱被称为肾脏的“代言人”。由于少数病例中早期出现输尿管结核梗阻，膀胱炎症状可迅速消失。尿液实验室检查未发现阳性结果，使得诊断困难。膀胱结核发展到晚期，结核病灶逐渐从膀胱三角扩散到整个膀胱壁，结核结节相互融合形成溃疡。溃疡广泛侵入膀胱肌层，导致膀胱肌层严重纤维化，膀胱肌松弛能力丧失，体积缩小，从而导致膀胱挛缩。此时，患者会出现尿频、尿急、尿痛甚至尿失禁的严重症状。肺结核也影响上尿路，导致输尿管和肾积水、肾功能不全等。

临床上，慢性膀胱炎的诊断不应轻易确定，特别是对于长期尿路感染，慢性膀胱炎的病因必须进一步调查，其原因可能是结核病。诊断需要仔细询问过去的病史，对抗酸杆菌进行尿液检查，并使用现代影像检查和分子生物学技术进行早期诊断和治疗。此外，泌尿系统结核是系统性结核的一部分。诊断应该有一个整体的观点，不能轻易满足于泌尿系统结核的诊断。应该注意全身其他器官患肺结核的可能性。

泌尿结核病的治疗

一旦患者被诊断为泌尿系结核，应进行抗结核治疗，也称为抗结核治疗。常用药物包括异烟肼(INH)、利福平(利福平)、链霉素(SM)、吡嗪酰胺(PZA)、水杨酸钠(PAS)、乙胺丁醇(EMB)等。药物治疗应遵循早期、足量、联合、足量和定期用药的原则。退出标准包括:

1.全身状况明显改善，血沉和体温正常；

2.排尿刺激症状完全消失。

3.重复常规尿检是正常的；

4.尿液浓缩法检测抗酸杆菌，长期多次阴性。

5.排泄性尿路造影检查显示病变稳定或愈合。

6.尿液培养，阴性动物接种；

7.全身检查显示其他部位没有结核病灶。

此外，对于一些需要手术干预的病例，需要药物和手术相结合。手术方法包括切除病变组织和重建尿道。原则是尽可能保留正常组织和恢复生理功能，如肾切除术、肾部分切除术、输尿管成形术、膀胱扩大术、输尿管膀胱再植术等。

作者:王伟，复旦大学附属上海第五人民医院泌尿外科副主任医师

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