精神病学“圣经”在美遭冷遇 因其缺乏有效性

资料来源:www.psikofarma.info

将于本月出版的DSM-5第五版在付印前失去了一位重要客户。国家心理健康研究所所长托马斯·因塞尔(Thomas Insel)最近在他的博客上宣布，国家心理健康研究所将不再使用该手册来指导他的研究。

为了取代手册，NIMH目前正在制定一项长期计划，根据遗传、生理和认知数据而不仅仅是症状来制定新的诊断标准和治疗方法。

对需求侧管理说不

可以说，欧洲工商管理学院的声明是对帝斯曼-5的最新沉重打击。“尽管在精神病学领域，《需求侧管理》被描述为‘圣经’，但它实际上至多是一本字典，创建了一套分类并逐一定义。”Insel提到。他写道，尽管该手册的优势在于将这些分类标准化，“但它的劣势在于缺乏有效性”以及“精神疾病患者应该得到更好的治疗”。

NIMH成人转化研究和治疗研究与发展部主任布鲁斯·库斯伯特说，尽管人们称欧洲工商管理学院的博客为“重磅炸弹”和“地震的潜在来源”，但NIMH废除需求侧管理标准的决定实际上已经讨论了好几年。2010年，该机构开始引导研究人员通过在五个主要领域分发新的指南，逐步摆脱需求侧管理的传统分类。与精神分裂症和抑郁症等分类精神障碍不同，新分类侧重于基本神经回路和认知功能，如与奖励、觉醒和依赖相关的功能。

斯坦福大学的生物统计学家海伦娜·克雷默(Helena Kraemer)主要负责对DSM-5推荐的诊断分类进行实地测试，她表示，欧洲工商管理学院在某些方面是正确的，美国国家卫生研究院发起的名为研究领域标准(RDoC)的新项目是“我们未来的方向”。然而，她认为:“欧洲工商管理学院错误地说DSM-5应该被撤销。”克雷默还指出，当谈到手册的有效性时，没有黄金法则可以判断，“需求侧管理正在逐步接近这个目标。”

Kraemer的设想是，精神病学指导手册的未来修订不需要再等10-15年，并且可以吸收和整合来自RDoC的新科学数据。将于6月举行的会议将讨论将需求侧管理转换为电子文档的可行性，以便手册可以包含许多更改。"和我讨论过这个问题的人认为这是个好主意。"她说。

但是美国心理协会前主席、宾夕法尼亚坦普尔大学的心理学家弗兰克·法利认为，要实现这一想法，整个过程必须从头开始。"我们可能需要回到写作的开始。"他说。2011年，法利和他的同事散发了一份请愿书，呼吁对修订后的手册进行独立审查。尽管有14000名专业人士和50多个组织在请愿书上签名，但他提到:“什么也没发生。我们只得到一个“谢谢，但不需要”的回复

未来指南

马里兰大学医学院的精神病学家威廉·卡彭特提到，RDoC和DSM都是必要的。卡彭特是新DSM-5手册精神病学工作组的负责人，也是RDoC的三名外部顾问之一。

在操作层面，研究人员和医生需要需求侧管理来帮助分类和治疗精神疾病患者，卡彭特说:“如果你不使用它，你必须有‘精神健康一级、二级、三级、四级和五级’。”

另一方面，卡彭特还说，精神疾病药物的研发已经停滞了几十年，主要是因为人们对疾病的生物学原因缺乏了解。“我对这个领域的希望是，在临床上，我们可以习惯于解构特定病理中患者所遭受的幻觉和情绪加工障碍等综合征。”一旦人们能够理解导致这些症状的神经回路和神经生物学原理，人们就可以预期药物制造商将会有动力去争取新的发现，而不是像他们多年来所做的那样模仿药物。卡彭特补充道。

然而，卡彭特也承认，RDoC的实施将面临一些实际挑战:“这将改变范式”，而不是排除所有不适合DSM诊断的研究课题，如严重抑郁症。例如，新方法可能包括一系列对快乐症有不同诊断的参与者，他们体验快乐的能力受损，研究人员可能会寻找病人常见的大脑异常。"我打赌这些粗糙的斑点很快就会被发现."卡彭特说，“但当然，我们需要指导如何实际解决这个问题。”

库斯伯特强调，新系统是一个研究框架，而不是诊断手册，而且还没有经过测试。"这是一个引导人们走向正确方向的平台。"与此同时，帝斯曼“在精神病学领域一直非常有用，并且仍然非常有用，非常重要的一点是，为了患者的利益，我们有很好的精神病学治疗方法，”他说。

疑虑依然存在。

事实上，自10多年前开始编制需求侧管理修订版以来，手册在整个过程中一直受到批评。在2012年底，美国心理学会宣布批准了DSM-5的最终诊断标准，这引发了相关专家和主要组织的激烈辩论。

事实上，需求侧管理的每一次修订都引发了争议。《*》上发表的一篇文章称，每当专家们公开讨论人类苦难的本质时，这是不可避免的。然而，这次修订引发的冲突是史无前例的，从精神病学行业内的攻击到一直反对精神病学的人的抱怨。

尽管DSM-5团队成员表示他们的修订方法非常保守，但许多专家还是持谨慎乐观的态度。

“DSM-5创造了一种可能性，即数百万目前被认为正常的人将被诊断患有精神疾病，并将接受不必要的药物治疗和不必要的羞辱。”北卡罗来纳州杜克大学医学院精神病学名誉教授艾伦·弗朗西斯在一次采访中说。

据报道，DSM-5的主要变化包括删除了DSM-4使用的多轴系统，并将贪食症、囤积症和抓伤(皮肤抓伤)疾病纳入“分类诊断”的第2章。此外，轻度精神病综合症、非自杀性自伤和网上赌博疾病被添加到第3章，因为这些疾病需要进一步研究。

弗朗西斯对手册中的几处一般性改动感到失望。“我对临床医生、媒体和公众的最佳建议是保持怀疑态度，不要盲目遵循DSM-5，因为这些修改可能导致大量过度诊断和过度使用有害药物。”

此外，一些人甚至指责药品管理局，将药品需求侧管理不可靠的根本原因归结为:药品管理局是一个私人协会，与制药行业有着密切的联系；该协会拥有命名疾病的专有权。“如此巨大的公众信任落入私人手中，出于如此可疑的原因，这是我们应该担心的。”《*》的文章说。(张张)

背景链接

美国精神病学协会出版的《精神疾病诊断手册》是美国和包括中国在内的其他国家最常用的精神疾病诊断指导手册。DSM旨在为精神病学研究提供更客观的词汇。在需求侧管理之前，精神科医生之间的沟通并不统一，尤其是在不同国家之间。具体标准的建立也是使心理健康研究更容易的一种尝试。多轴系统的建立是为了产生更完整的病人图像，而不仅仅是简单的诊断。

第一版(DSM-1)出版于1952年，列出了60种不同的精神疾病。DSM-2于1968年出版。这两个版本受心理动力学方法的影响很大。DSM-3发表于1980年，摒弃了心理动力学观点，采用一套医学模型作为主要诊断方法，从而明确区分正常和异常。第三修订版(DSM-3-R)于1987年出版。《需求侧管理-4》于1994年出版。最新版本是2000年发布的DSM-4的修订版。DSM-5将于2013年5月中下旬发布，标志着10多年的紧张重写工作的完成。

对许多人来说，需求侧管理有着巨大的影响。它决定哪些精神疾病由保险公司承保，哪些药物将由药品监管机构批准，哪些儿童将接受特殊教育服务，哪些刑事被告可以受审(在某些情况下，将做出何种判决)。

该手册还被用作中国许多精神疾病流行病学调查的诊断标准。例如，2006年，浙江省公布了该省首次精神疾病流行病学调查的结果。项目负责人说，调查中使用的诊断标准是1994年在美国正式出版的《精神疾病诊断和统计手册》。(原标题“精神病学圣经”有点悬)

中国科学新闻(2013-05-13第三版国际版)