居民膳食营养与健康调查问卷

欢迎参加本次答题

Q1：您的性别？

男

女

Q2：年龄

____________

Q3：身高

____________

Q4：体重

____________

Q5：职业

____________

Q6：籍贯

____________

Q7：您的婚姻状况是?

单身

已婚

Q8：您是否吃早餐？

天天吃

有时吃

很少吃

从来不吃

Q9：早餐通常在哪里吃？

家里

单位

路边小摊

基本不吃

Q10：早餐通常吃什么？

粥，面饼，包子，奶，鸡蛋

饼干，面包，乳饮料

方便面，速食品

油炸类

Q11：吃午餐的方式主要是？

回家吃

单位食堂或餐馆点菜

带饭

快餐

Q12：吃晚餐的方式？

回家吃

餐馆吃

只吃蔬菜，水果

快餐

Q13：有吃夜宵的习惯吗

基本不吃

很少吃

有时吃

天天吃

Q14：喜欢吃哪些零食

坚果类

饼干，点心类

肉干，鱼干

果脯类，膨化食品等

Q15：每天在什么时间吃零食

在两餐之间

不限时

就餐时

睡前吃

Q16：饮食口味倾向于

清淡

偏甜

偏咸

偏油腻

Q17：您的主食结构是？

大米白面为主，少量粗粮薯类

大米白面，粗粮，薯类三者基本等量

粗粮，薯类为主，少量大米白面

只吃大米白面，基本不吃粗粮，薯类

Q18：您平均每天主食能吃多少（一个馒头约合2两，一碗米饭约合2两）？

5~8两

8~10两

2~4两

2两一下

Q19：您吃粗粮食品（玉米，小米，高粱，燕麦，荞麦等）的次数

天天吃

每周三次以上

每周两次以下

基本不吃

Q20：每天粗粮的平均摄入量是多少？

1~2两

2~4两

1两以下

从来不吃

Q21：吃豆制品（豆腐，豆浆，豆芽，豆干，素什锦等）的情况

天天吃

每周三次以上

每周两次以下

基本不吃

Q22：每天豆类制品的平均摄入量是

每天保证30~50g

每天10~20g

每天10g以下

不吃

Q23：奶类及奶制品（鲜奶，纯奶，酸奶，含乳饮料，奶粉，乳酪）的摄入情况

天天吃

每周3次以上

每周两次以下

基本不喝

Q24：每天奶类及奶制品（鲜奶，纯奶，酸奶，含乳饮料，奶粉，乳酪）的摄入量

每天保证300g

每天保证100~200g

每周100g以下

不吃

Q25：经常吃鸡蛋吗？

天天吃

每周3次以上

每周两次以下

基本不吃

Q26：常吃鸡蛋的哪部分

整蛋吃

去蛋黄，只吃蛋白

去蛋白，只吃蛋黄

基本不吃

Q27：经常吃动物性食物（猪肉，牛肉，羊肉）吗？

天天吃

每周三次以上

每周两次以下

基本不吃

Q28：您是素食主义者吗？

不是，每天都吃些瘦肉和鱼类

是，但每天都有相应的蛋奶的摄入

不是，喜欢吃肉，尤其肥肉

是，完全素食

Q29：您吃动物内脏（肝，肾，胃，肠）的情况

基本不吃

每月3次以下

每周3次以上

基本上天天吃

Q30：您吃肥肉或荤油的情况

基本不吃

每周三次以下

每周三次以上

天天吃

Q31：您吃鱼，虾，蟹等水产品的情况

天天吃

每周三次以上

每周三次以下

基本不吃

Q32：您常吃深海中的鱼类（如金枪鱼，黄花鱼等）吗？

经常吃，每周4~5次

每周2~3次

很少吃

不吃

Q33：您每天新鲜蔬菜的食用量是多少？

300g以上

200g~300g

100g~200g

100g以下

Q34：您喜欢吃黄，红，紫等深颜色的蔬菜吗？如胡萝卜，辣椒，西红柿等

经常吃

每周2~3次

很少吃

不吃

Q35：每天新鲜水果的食用量是多少？

200g以上

100~200g

100g以下

不吃

Q36：每天吃水果的时间

两餐之间

餐前吃

餐后即吃

很少吃或不吃

Q37：每天的喝水量大约是多少

1000~1500ml

1500ml以上

500~1000ml

500ml以下

Q38：长期饮用水是哪一种？

矿泉水

自来水（白开水）

茶水

纯净水

Q39：饮用水的习惯是

在早上刚起床，空腹的情况下就饮用一杯温开水，而且上下午都均匀饮水

没有早上刚起床就饮水的习惯，但上下午都饮水

饮水没有规律

只有感到口渴的时候才饮水

Q40：常喝的饮料是哪一种

纯果汁

无碳酸含糖饮料

咖啡

碳酸饮料

Q41：有喝汤或粥的习惯吗

餐餐都喝

每天一次

每周三次以上

每周两次以下

Q42：通常喝汤或粥的时间

饭前喝

边吃饭边喝

很少喝

饭后喝

Q43：您注意每日食盐的用量吗？用量是多少？

有，6g以下

有，6~12g

没有，随口味添加

有，12g以上

Q44：有注意每日烹调油的用量吗？用量是多少？

有，25~35g

有，25g以下

有，35g以上

没有，随口味添加

Q45：您家的常用油是

色拉油，调和油

不固定

菜籽油，大豆油等植物油为主

猪油或牛油等动物油为主

Q46：您家做菜常用的烹饪方式是？

凉拌，清蒸

快炒

煮，炖，焖

油炸

Q47：您有食用腌制或油炸食品的习惯吗

没有，从不吃

偶尔吃

经常吃

几乎天天吃

Q48：您是烟民吗？

不是，从不抽烟

是，每天抽烟半包以下

是，每天抽烟半包~1包

是，每天抽烟1包以上

Q49：您经常醉酒吗？

基本不喝，喝时也是少量

偶尔喝酒，不会醉酒

经常喝酒，偶尔醉酒

经常喝得酩酊大醉

Q50：平均每周参加体育活动的时间为

天天参加

每周3次以上

每周3次以下

基本没有

Q51：每天上下班使用的交通工具

步行，自行车

不固定

公共交通工具

私家车

Q52：经常处在高度紧张的工作压力状态吗

不处在紧张压力工作状态

偶尔会有压力

经常处在紧张压力状态

天天处在高度紧张压力状态

Q53：您每天的睡眠时间为

6~8h

8h以上

4~6h

4h以下

Q54：您每天工作的时间平均为

6~8h

8~12h

6h以下

12h以上

Q55：您经常外出应酬吗？

偶尔

从不

经常

天天

Q56：一日三餐按时进餐吗

按时

基本按时

很难按时

不按时

Q57：每年做几次常规体检

每年2次

每年1次

偶尔做

基本不做

Q58：您认为自己的健康状况是

好

一般

差

不清楚

Q59：您目前的体重状况是？ 男性正常体重（公斤）=身高-100， 女性正常体重（公斤）=身高 - 105

正常（正负10%）

轻度超重或偏轻（10~20%）

中度超重（20~30%）

重度超重（30~50%）

Q60：排解大便情况是

每天1~2次

两天一次

3~5天一次

5天以上一次

Q61：您目前的血压是多少？

120/80mmhg

120-139/80-90mmhg

140-159/90-99mmhg

≥160/≥100mmhg

Q62：您目前的血脂状况如何？

正常

血脂偏高，但胆固醇正常

血脂，胆固醇均偏高

不知道，从来不查

Q63：您有缺钙的症状（腰酸，背痛，抽痉，关节痛等）吗

从来没有

偶尔会有

经常会出现

每天都有

Q64：您目前空腹血糖是多少

3.9-6.1mmol/1

6.1mmol/1以上

3.9mmol/1以下

不知道，从未测过

Q65：皮肤是人体的第一道防线，健康的皮肤应该是：温暖，润滑，呈淡粉色，无颜色改变，损伤，痤疮和皮疹等。下面是一些常见的皮肤问题，您有吗？（多选）

干燥脱屑，角质层过厚

色斑

皮肤瘙痒

痤疮，青春痘

脂溢性皮炎

毛囊周围淤血

皮肤弹性差，皱纹多

肤色呈苍白，黄色，褐色，暗灰色

以上都没有

Q66：您有下列眼睛问题吗？（多选）

怕光

容易疲劳，视力下降

干眼病（眼睛自觉干燥并疼痛）

夜盲（黑暗中看不见东西或有暗适应能力障碍）

以上都没有

Q67：您有下列鼻部问题吗（多选）

酒糟鼻

鼻翼两侧皮肤油腻

毛孔粗大

流鼻血

以上都没有

Q68：您有以下口腔问题吗？（多选）

唇部干燥，脱皮，有细裂纹

口臭

口腔溃疡

牙龈出血

以上都没有

Q69：您有以下症状吗？（多选）

经常感冒，身体酸沉，免疫力下降

头晕乏力，注意力不集中，记忆力下降，情绪低落甚至抑郁

嗜睡，经常困乏欲眠，睡眠时间多却总是有睡眠不足的感觉，睡眠质量下降

头痛，肩背腰痛

食欲不振，没胃口，吃什么都不香或根本不想吃

抽筋

痛经

心慌气短，头昏眼花，免疫力低下，脸色苍白

皮肤发痒，易长痘，手脚掉皮

性欲减退，男性出现阳痿，早泄，射精困难等，女性则出现性冷淡，阴冷，性恐惧等

经期不顺

易长老人斑，静脉曲张，肌肉血管弹性差

易衰老，比实际年龄看起来早衰

肝火旺，烦躁易怒

工作效率明显下降

体表温度低，手脚冰凉

经常失眠

便秘

以上都没有

Q70：您有下列疾病吗？（多选）

糖尿病

冠心病

高血压

高血脂

脑血管疾病

骨质疏松

胃炎

消化性溃疡

慢性肝炎

肝硬化

胰腺炎

慢性肾小球肾炎

肾病综合征

肾衰竭

恶性肿瘤

肥胖症

以上都没有