剖腹产术后感染性休克医疗鉴定陈述书

医疗经过简要：

患者于2014年6月5日因下腹痛半天到被告医院就诊，门诊拟“G3P1孕39+6周临产：LSA”收住入院。当日行剖腹产手术，术后平稳。

6月8日凌晨开始出现发热不退，最高38.8度。主要检查项目：

血常规(wbc：11.6，中性91.1%)主要用药：头孢呋辛钠2.0，

当晚22:45用地塞米松10mg静脉滴注后体温开始下降。

6月9日18时后开始发热未作处理。主要用药：头孢呋辛钠2.0;

6月10日零点左右又开始寒战发热和腹胀不适，未作相关检查即用地塞米松10mg静脉滴注，体温降至38度以下，但仍然发热。主要检查项目：血常规(wbc12.9)，K+ 3.2腹部平片示肠梗阻，B超提示腹盆腔积液。主要用药：停抗生素头孢呋辛钠改为头孢曲松2.0。

6月11日发热不退，下午13时最高温度39.2度，静脉滴注10mg

地塞米松后体温下降，但仍然高于正常值。主要检查：血常规(wbc17.1中性粒细胞94%)，主要用药：头孢曲松2.0，替硝唑200ml。

6月12日胸腹胀痛、胸闷不适严重，发热最高时38.8度。心率加快，脉搏最高达180次/分钟，主要检查项目：血常规未查，腹部平片示肠梗阻，B超提示腹盆腔积液。主要治疗：胃肠减压、头孢曲松2.0，替硝唑200ml。当日19:15分因症状严重，出现休克症状由120转苏州大学附属第一医院救治。

****第六人民医院出院诊断：G3P1孕39+6周临产;绞榨性肠梗阻;苏州大学附属第一医院2014年7月11日出院诊断为：腹盆腔积脓，感染性休克，剖宫产术后。

一、医院未尽及时诊查的义务。患者6月8日即出现腹部症状及发热，医方直至6月10日才做B超检查和腹部平片检查。此后也未作CT等相关检查鉴别诊断。如果能及时检查，也不至于延误诊治。

理由一，医疗机构有常用的辅助检车设备。包括B超、DR、CT、血气分析设备等。

理由二，血常规和影像学检查及血气分析。患者6月6日血常规已经提示白细胞和中性粒细胞等异常，未引起重视;血常规方面6月7日、9日均未继续跟踪血常规检查。即便是6月12日患者出现感染性休克前兆，危及生命的一整天都没有做血常规。影像学方面：6月8日患者发热不退，复查血常规仍然超标，C反应蛋白升高;此时医方就应该考虑到产褥感染或腹腔感染。即6月8日即应行包括：B超、腹部平片、等相关影像学检查排除，但是医方没有做。直至6月10日才第一次做B超，B超提示腹盆腔积液;11日什么影像学检查也没有做。12日病情严重危及生命时才复查B超和第一次做腹部平片;血气分析方面患者6月10日即查出低钾血症，即便在积极补钾的情况下，血钾一直严重低于正常值(3.2;2.96;3.2)，应当进行血气分析，以便纠正水电酸碱平衡和调钾。但是医方直至患者因感染性休克出现危及生命的情况下，都没有进行血气分析。

理由三，剖腹产后医方未针对性的对患者进行妇检专业性检查。普通妇检方面，如涉及外阴、阴道、宫颈、子宫体、输卵管和卵巢等体格检查等没有记载。妇科特殊检查方面，即便是B超提示腹盆腔积液的情况下也一直未进行宫颈管分泌物和后穹窿穿刺液涂片以及后穹窿穿刺等操作，而该类妇科检查是必要的，如果发现异常分泌物和脓液是完全可以确诊的。

因果关系：

1，血常规检查的不规范导致没有正确评估患者的感染状况，而无法采取及时合理的抗生素使用，是最终导致患者出现感染性休克的原因之一。

2，由于没有及时进行B超检查和腹部平片检查，以及至出院都没有进行CT检查，导致患者延误诊治和正确诊断，是患者最终出现感染性休克危及生命的重要原因之一。

3，由于医方没有进行血气分析，导致无法针对性的治疗酸碱、电解质平衡紊乱，最终加剧了和促进了患者感染性休克的出现。

4，由于医方未进行基本的妇科检查及涂片穿刺等相关检查，而通过上述检查是发现患者盆腔积液脓肿的有效手段，结合病历资料，特别是B超提示腹盆腔积液的情况下，仍然忽视相关检查，导致误诊误治，是导致患者最终出现感染性休克危及生命的关键原因。

二、医方存在误诊。****第六人民医院出院诊断：G3P1孕39+6周临产;绞榨性肠梗阻。而苏州大学附属第一医院2014年7月11日出院诊断为：腹盆腔积脓，感染性休克，剖宫产术后。两者诊断完全不一致。结合该院的诊疗条件，以及上述未履行及时进行检查的义务的分析。该误诊不是客观原因造成的，是医生的主观误诊。是明显的过错。

因果关系：由于医方的误诊，最终导致误治。拖延了患者的诊断和治疗，使患者的病情得到扩大加重，最终导致感染性休克危及生命。

三、医方滥用激素。从6月8日开始发热、白细胞11.6;中性91.1%。在未明确诊断和控制感染的情况下，6月8日、10日、11日三次滥用激素退热，导致病情掩盖而加重。根据护理记录记载，8日“患者体温汇报医生，医嘱予地塞米松10mg加入葡萄糖盐水中静滴”;11日“患者体温升高，告知医生，予巴米尔泡服，已予药物宣教，遵医嘱给予地塞米松10mg静推”。这种赤裸裸的违反医疗常规的情形。存在医疗过错是不容质疑的。

因果关系：

1，用激素退热，导致病情掩盖而加重，是最终导致出现感染性休克危及生命的重要原因之一。

2，激素诱发低钾，加上长期使用转化糖(连续8日)，最终导致出现严重的低钾血症和电解质酸碱紊乱，而使患者病情加重和扩大，因果关系明确。

四、抗生素使用不合理，根据卫生部《抗菌药物临床用药指导原则》-盆腔炎性疾病治疗原则：“采取血、尿、宫颈管分泌物和盆腔脓液等标本做培养及药敏试验;盆腔炎症大多为需氧菌和厌氧菌混合感染，应使用能覆盖常见需氧和厌氧病原菌的抗菌药物。病原检查获阳性结果后依据药敏试验结果调整用药。”首先，医方没有采取血、尿、宫颈管分泌物和盆腔脓液等标本做培养及药敏试验，其次，患者6月6日即出现白细胞升高，6月8日开始发热，血常规提示感染的情况下，8、9日单一抗生素头孢呋辛钠2.0，未针对性的使用剖腹产产褥期感染常见阴性杆菌和厌氧菌的抗生素。10日辅助检查已经明确提示腹盆腔积液，血常规提示感染及电解质出现紊乱的情况下，宜足量联合用药，但是医方只单用已经广泛耐药的头孢曲松，且计量偏小为2.0(严重感染一般用到4.0);11日起在症状没有好转且有败血症或感染性休克发生迹象的情况下(血常规指标提示感染严重，电解质紊乱加重)，只加用替硝唑治疗，明显用药薄弱。抗生素未合理使用最终导致感染性休克，因果关系明确。

五、医院未按规定及时发出“病危通知”。10日起即出现病情危急，直到12日感染性休克危及生命转院，医院未按规定发出“病危通知”。

六、医院未尽及时转诊义务。患者10日起即出现病情危急，结合该院的诊疗条件，应当及时向上级医疗机构转诊。

七、医院未及时行胃肠减压存在过错。根据《临床诊疗指南-妇产科分册》-盆腔炎“高热采用物理降温，腹胀需行胃肠减压”;根据护理记录10日即出现患者腹胀，一直持续，医方直至12日下午15时后才行胃肠减压。而胃肠减压可以降低肠腔内压力，减轻腹胀，减少肠腔内细菌和毒素，改善全身状况。患者一直有胃肠减压的适应症，但是医方一直没有开展，存在过错。

因果关系，没有进行胃肠减压使患者丧失了通过胃肠减压降低腹腔内的压力、减少细菌和毒素的吸收、从而促进康复和改善全身状况的机会。由于没有进行胃肠减压，导致患者病情的加重和扩大。

八，应当及时手术而未手术存在过错。盆腔炎的手术适应症之一是，“药物治疗无效：输卵管卵巢脓肿或盆腔脓肿经药物治疗48-72小时，患者体温持续不降、中毒症状加重或盆腔包括增大者”。首先，患者6月8日至12日均出现高热，符合手术适应症。其次与10日之后出现中毒症状加重出现腹胀和水电解质酸碱平衡紊乱符合手术适应症;再者，患者腹腔和盆腔均存在积液，应当手术。如果及时手术不致于出现感染性休克危及生命的严重后果。

综上所述，医方未尽相关诊疗义务，违反医疗常规。导致患者出现感染性休克危及生命的严重后果。应当承担相应的过错责任。

此致

苏州市医学会

陈述人：****

委托代理人：叶春红 律师

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