失眠自评

失眠自评

Q1：您的性别是？

男

女

Q2：您的年龄区间？

30-40

40-55

55-60

60岁以上

Q3：您的职业是？

媒体/IT行业

医务人员/企业高管

广告/公关人/教师

金融从业者/蓝领

公务员/销售

Q4：您平均每个晚上大约能睡几小时?

①≥9小时

② 7~8 小时

③ 5~6 小时

④ 3~4 小时

⑤ 1~2 小时

Q5：您是否多梦或常被恶梦惊醒?

①0~5天

②很少（61~2 天）

③有时 （13~18 天）

④经常 （19~24 天）

⑤总是 （25~31 天）

Q6：为了睡眠,您是否吃安眠药?

①0~5天

②很少（61~2 天）

③有时 （13~18 天）

④经常 （19~24 天）

⑤总是 （25~31 天）

Q7：您失眠时间？

1-2年

2-5年

5-10年

10年以上

Q8：您是否有亚健康症状或慢性病？

记忆力下降、难控制情绪等

更年期症状（如健忘、易怒、抑郁、疑心等）

高血压或高血脂或心脑血管疾病

糖尿病

性功能障碍（如阳痿、性欲减退等）

Q9：您是否感到易于疲乏，或无明显原因感到精力不足，体力不支？

是

否

Q10：您是否感到思维缓慢、反应迟钝？

是

否

Q11：您是否感到身上有某种不适或疼痛，但医生查不出问题，而仍不放心，总想着这件事？

是

否

Q12：您是否感到很烦恼，但不一定知道为何烦恼；做其他事常常不能分散对烦恼的注意，也就是说烦恼好像摆脱不了？

是

否

Q13：您是否有月经不调、停经闭经的情况？

是

否

Q14：您是否有月经不调、停经闭经的情况？

是

否

Q15：您是否有潮热盗汗的情况？

是

否

Q16：您是否有心烦、烦躁易怒、眩晕乏力的情况？

是

否

Q17：您是否有心慌心悸、胸闷的情况？

是

否