单纯疱疹病毒性角膜炎

1、概述

单纯疱疹病毒性角膜炎是目前最严重的常见角膜病，近几年有明显上升和加剧趋势。由于反复发作，重症病例增多，严重威胁视功能，加强对本病的研究，已成为眼科亟待解决的课题。

2、病因

单纯疱疹病毒（HSV）对人的传染性很强。20岁以上的成年人中，血清抗体阳性率达90%，而出现临床症状者只占1～10%。原发感染仅见于对本病毒无免疫力的儿童，多为6个月至5岁的小儿。原发感染后病毒终生潜伏于体内待机再发。继发感染多见于5岁以上儿童和成人。一些非特异性刺激如感冒、发热、疟疾、感情刺激、月经、日晒、应用糖皮质激素、退翳及创伤等都可能成为复发的诱因。

3、临床表现

1.原发感染

原发感染仅发生血清抗体阴性者，多见于儿童。6个月以内婴儿可通过胎盘从母体获得抗单疱病毒抗体，以后随着这种抗体逐渐消失。1～3岁最易感染，至5岁时已有60%感染，15岁时有90%以上感染。

2.复发感染

既往已有疱疹病毒感染，血清中存在抗体，受某些因素影响导致病毒激活，第一次发病或复发病例均属复发感染。其感染来源多为内源性（即病毒存在于角膜、泪腺、结膜系三叉神经节内），少数亦可为外源性。

（1）浅层型角膜炎病变波及上皮及浅基质层,是本病最基本的类型，也是临床上最常见，最易诊断的类型。包括树枝状角膜炎和地图状角膜溃疡。

（2）树枝状角膜炎本型是HSV直接感染上皮细胞的结果。病毒侵入上皮细胞后，引起细胞增殖变性，随之坏死脱落形成上皮缺损，病损区域边缘部的上皮细胞显示病毒增殖活跃（即上皮细胞内浸润），因此病毒分离率可达90%～100%。

形态呈树枝状。病灶大小不一，可单枝也可多支，其末端或分枝处呈结节状膨大，病灶宽1毫米，*微凹陷，边缘部呈灰白色增殖性隆起。裂隙灯后部映照法检查，该隆起缘是由细小的灰白色颗粒所组成。病灶区荧光素染色阳性，并可由此逐渐弥散到周围上皮下。树枝状角膜炎的初期或呈不典型改变，有小泡性角膜炎、点状角膜炎、星芒状角膜炎和卷丝状角膜炎等。

4、检查

1.血清学诊断

因90%的成年人血清中均有一定水平的抗HSV抗体，即使在复发感染阶段，其抗体水平也未必升高，故实用意义不大。

2.检测包涵体及多核巨细胞

病灶刮片和组织切片用普通染色法检测嗜酸性核内包涵体和多核巨细胞，如阳性则对临床诊断有很大支持，此法仅能证实病毒感染而不能区分是否HSV感染。电镜虽然可看到病毒颗粒的存在，但其取材繁琐，且电镜设备昂贵，需有经验，经特殊培训的人员，诊断价值较低，不宜广泛采用。

3.病毒培养

刮取角膜溃疡边缘组织，进行小白鼠接种或鸡胚囊膜培养或组织培养，不但可分离出病毒，而且还可鉴定出病毒类型，但病毒培养并非易事，且仅适用于上皮型单纯疱疹性角膜炎（HSK），对于基质型，内皮型HSK都很难培养出病毒。

4.免疫技术

（1）免疫荧光法又称荧光素抗体法，是一种抗原抗体结合反应与形态学相结合的方法，即把抗体标记上荧光素，使与相应的抗原相结合，然后在荧光显微镜下观察显示荧光的抗原-抗体复合物，此法能快速地将组织或细胞内的病原体或其他抗原成分加以鉴别和定位。

（2）免疫酶染色法此法简单，从刮片到观察结果仅需3小时左右，普通光学显微镜即可检测，因此具有迅速，简便易行的优点。

（3）放射免疫测定法是一发展迅速的免疫学检查方法，又称核素标记法，其原理是用放射性核素标记抗体（或抗原），再使抗体抗原相结合，以达检测抗原（或抗体）的目的。

5.聚合酶链反应

是一种在体外将特异性DNA序列进行高效扩增的方法，在临床疾病的病因诊断方面显示出极大的优势，对HSK检测HSVDNA有良好的应用前景。

6.免疫组织化学检查

使用HSV-1的单克隆抗体诊断药盒，进行包括免疫荧光染色和酶免疫测定，能在少于4小时内对上皮刮片作病原学快速诊断，结果极为可靠。

7.其他

（1）树枝状角膜炎2%荧光素染色，呈明显树枝状淡绿色着色，故称树枝状角膜炎。

（2）地图状角膜炎病变溃疡边缘不整齐，呈灰白色地图状或阿米巴形。

（3）盘状角膜炎角膜表面粗糙，呈颗粒状水肿或上皮完整，而基质层则由于浸润，水肿而增厚，呈毛玻璃样灰色混浊，病变区多位于角膜*，呈盘状，境界清楚，有时可表现为基质的弥漫性浸润，后弹力层出现皱襞，内皮有水肿；有较多灰色带色素斑点状角膜后沉降物。

5、诊断

1.临床诊断

原发感染的诊断依据多发生于幼儿时期，成人较少见。出现眼部症状者仅占1%左右。主要表现为疱疹性水疱，急性滤泡性结膜炎及点状角膜炎。愈后不留瘢痕，偶见树枝状角膜炎。其诊断主要依靠血清学检查。

2.实验室诊断

（1）荧光抗体染色技术取病变区的感染细胞或房水细胞，直接用荧光抗体染色检查，在被感染的细胞浆或细胞核内可以找到特异的颗粒荧光染色，能在1～2小时作出快速诊断。由于标记荧光抗体有型的特异性，故在荧光显微镜下还可区分出Ⅰ型或Ⅱ型病毒。

（2）病毒分离是本病最可靠的病因诊断。

6、治疗

1.病灶清创术

主要适用于浅层型病例。其原理是通过物理或化学的方法来清除感染细胞和病毒。常用的方法有：

（1）机械清创局部点表面麻醉剂后，用白多铲、刀片、棉棒、恢复器或异物针，在裂隙灯下，将溃疡同其周围0.5毫米健康上皮一同清除后，加压包括48小时。本法只能将感染的细胞清除，而不能阻止病毒继续繁殖，所以还必须配合滴用抗病毒药物治疗，才能取得更好的治疗效果。

（2）化学清创点表面麻醉后，用棉签蘸入乙醚、乙醇、碘酒、石炭酸、硫酸锌、硝酸银等化学灭毒剂，然后涂片于溃疡区，用生理盐水冲洗。目的在于通过化学冷饮使感染的上皮细胞脱落，本法因有可能损伤角膜上皮基底膜及基质层，影响修复，促使病变向深部发展，故应慎用。

（3）冷冻清创用直径2毫米的冷冻头，以很轻的压力先冷冻溃疡边缘，继冷冻溃疡*，温度一般-60℃至80℃。每点冷冻6～8秒，然后以生理盐水解冻，必要时可反复多次。冷冻对HSV的活力虽无影响，但对角膜上皮细胞的破坏作用较上述二种方法好。Amoil认为角膜上皮细胞破裂而释放出的病毒颗粒，可为泪液冲走或为泪液听抗体中和。冷冻角膜病灶，可暂时抑制病毒DNA的活性，也可迅速降低供给病毒复制所需要的能量三磷酸腺苷。

（4）光灭活疗法以0.1%中性红或0.01%普鲁黄滴入眼内，然后距患眼15厘米距离接受普通荧光灯照射15分钟，染米即与病毒DNA结合并使其断裂，从而达到灭活病毒的作用。

2.抗病毒药物

药物治疗中主要选用抗病毒药物，如碘苷，又名疱疹净，主要适用于初次发作的病例，对多次复发的病例，改用其他药物为宜；阿糖胞苷，有一定效果，但对正常细胞毒性大，故常用它的衍生物环胞苷；三氮唑核苷，又名病毒唑，为广谱抗病毒药，疗效较好，且对正常细胞毒性颇低；无环鸟苷，又名阿昔洛韦，为较有效的抗病毒药物，特别是对于疱疹病毒，有明显的抑制作用；其他抗病毒药物如阿糖腺苷、三氟胸腺嘧啶核苷等。亦可选用肾上腺皮质激素，因它有抑制角膜免疫反应和抗炎的作用，常用于单纯疱疹病毒性角膜炎后期的治疗。

3.免疫促进剂的应用

应用免疫促进剂治疗本病，是近年逐步发展起来的一种新的治疗方法，目前尚处于试用阶段。文献报道应用的药物左旋咪唑、担子菌类多糖、干扰素及诱生剂等。

（1）左旋咪唑左旋咪唑是四咪唑的左旋光学异构体，系一种广谱驱虫药，现已证明对细胞免疫有调节作用，其特点是：①能使受抑制的T淋巴细胞和吞噬细胞的的功能恢复至正常水平，但不会使之高于正常水平。②能使低下的细胞免疫指标上升。③恢复和增强迟缓型皮肤超敏反应。④促进多核白细胞，单核细胞的游走能力。左旋咪唑对抗体的影响很小或无影响。

（2）担子菌类多糖从担子菌类提取出来的多糖和左旋咪唑一样，具有活化T细胞，激活免疫功能的效能。

（3）干扰素及诱生剂干扰素是一种蛋白质，是细胞受到病毒或其他微生物或非微生物的刺激后所产生的。国外采用干扰素治疗本病已取得较好效果。

4.手术疗法

重症患者（深部溃疡、基质坏死性角膜炎合并穿孔者）单独依靠药物及保守治疗已很难奏效，采用手术的方法不但可缩短疗程减少痛苦，还可达到较好的治疗效果。手术包括结膜瓣遮盖术、前房穿刺术、板层或穿透角膜移植术。

5.其他治疗方法

（1）亲水软性接触镜主要用于营养障碍性角膜溃疡和即易将穿孔的病例。可保护溃疡创面，减少刺激，利于上皮再生。对于早期穿孔的病例，尚具有闭塞伤口与夹板的作用。若同时进行抗病毒药物点眼，由于它能吸收药物，又提供了一种新的给药方法。

（2）胶原酶抑制剂眼局部滴胶原酶抑制剂，虽不能对病毒直接起作用，但由于抑制了胶原酶的活性，可减少或防止溃疡的发生或发展。常用的药物有2%乙酰半胱氨酸、2%依地酸钠。

（3）粘合剂对于进行性角膜溶解和可能发生穿孔的病例，早期局部应用粘合剂，可有效阻止溃疡的进行，防止穿孔的发生。方法是局麻下清洁溃疡基底，除去坏死组织后涂上一层薄的粘合剂，待干燥后，涂抗生素眼膏包扎或戴亲水性软性接触镜。粘合剂最好保留6～8周，待角膜愈合后再将其除去。