原告潘冬慧、邵兵诉被告保险分公司保险合同纠纷一案

成都高新技术产业开发区人民法院

民 事 判 决 书

（2006）高新民初字第250号

原告潘冬慧，女，汉族，1954年10月10日出生，住四川省新津县普兴镇新坝村2组18号。身份证号：510132195410102421.

原告邵兵，男，汉族，1976年8月10日出生，住四川省新津县普兴镇新坝村2组18号。身份证号：510132197608102418.

以上二原告委托代理人何庆伟，四川正刚律师事务所律师。特别授权代理人。

以上二原告委托代理人李晓波，四川正刚律师事务所律师。一般授权代理人。

被告中国大地财产保险股份有限公司四川分公司（以下简称保险分公司）。住所地：成都市永丰路21号。

负责人田少波，该公司总经理。

委托代理人王和平，四川元绪律师事务所律师。特别授权代理人。

委托代理人李玉尧，男，汉族，1968年8月18日出生，住成都市成华区建设路43号9栋2单元3楼10号，系被告工作人员。身份证号：510102680818407.一般授权代理人。

原告潘冬慧、邵兵诉被告保险分公司保险合同纠纷一案，本院于2006年1月19日受理后，依法适用简易程序，由本院审判员杨善和独任审理，于2006年2 月23日、3月24日公开开庭进行了审理。原告潘冬慧、邵兵的委托代理人何庆伟、被告保险分公司的委托代理人王和平、李玉尧到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告诉称，邵万云（已死亡）在成都三旺集团有限公司工作期间，该公司于2005年6月15日为公司所有员工购买了大地建筑工程施工人员团体意外伤害保险和大地附加建筑工程施工人员团体意外伤害保险两种险种。保险分公司收取三旺集团保险金后出具了保险单。该保险单载明医疗保险金1万元，身故保险金9万元，保险期从2005年6月16日至2006年6月15日。2005年11月7日邵万云在施工时被摔伤，导致全身多处骨折。邵万云在新津县人民医院就诊期间，于 2005年12月1日因骨折导致肺栓塞经抢救无效死亡。保险分公司应按规定向死者亲属支付应得的保险金，保险分公司以种种理由拒不支付。原告请求判令保险分公司支付邵万云的医疗费保险金1万元、身故保险金9万元并承担本案诉讼费用。

二原告为证明其诉讼主张，提供以下证据材料：

1、2005年6月15日由分公司签署给成都三旺集团有限公司的保险单，该保险单上载明成都三旺集团有限公司为其公司员工交纳了保险费、保险金额为主险每人9万元，附加险每人1万元。

2、保险分公司出具给成都三旺集团有限公司的“大地建筑工程施工人员团体意外伤害保险条款”，该保险条款主要对投保范围、保险责任、保险金额、保险金的赔付办法等事项进行了承诺。

3、成都三旺集团有限公司出具的证明材料，用以证明邵万云系该公司雇佣的员工。

4、常住人口登记卡，证明潘冬慧系邵万云之妻，邵兵系邵万云之子。

5、2005年12月7日由四川华西医学鉴定中心提供的法医病理学鉴定书，该鉴定书证明邵万云于2005年11月7日因外伤致肋骨骨折，骨盆骨折，伤后经新津县人民医院治疗，病情稳定，同年12月1日因肺动脉血栓栓塞死亡。

6、2005年12月7日，四川华西医学院鉴定中心作出的法医病理学补充鉴定书，证实邵万云死亡与外伤有直接因果关系。

7、新津县人民医院于2005年12月5日出具的住院费用结算票据，证明邵万云因伤住院所用医疗费、药费共计11 003元。

8、新津县建设工程施工安全监督站于2005年12月14日向保险分公司出具的证明，证实邵万云在普兴饲料厂修建期间，于2005年11月7日发生安全事故，因疏忽从4米多高的屋顶摔下致伤，经入院治疗于同年12月1日死亡。

9、新津县*局于2005年12月9日出具的邵万云死亡的证明书，证实邵万云属意外伤害死亡，不属于刑事案件。

10、新津县人民医院于2005年12月2日出具的死亡医学证明书，证实邵万云因肺栓塞、心肌梗塞于2005年12月2日死亡。

11、保险分公司向成都三旺集团有限公司发出的工作联系函，该函件载明保险分公司认为邵万云死亡属于疾病死亡，而非意外原因致死，应不属于保险公司赔偿责任范畴。

保险分公司辩称，因华西医学鉴定中心的补充鉴定缺乏科学性，故对邵万云的身故保险金只认可适当支付，其医疗保险因邵万云在医疗期间的自费药品不属于赔付范畴，同意支付医疗保险金7 100余元。

保险分公司为证实其主张，提供了四川福瑞斯司法鉴定所司法鉴定书，该鉴定书载明无直接证据证明邵万云死亡与其2005年11月7日所受的外伤导致死者死亡的临床疾病肺动脉栓塞之间存在直接的因果关系。

双方各自提供的证据经当庭质证，保险分公司对原告提供的保险单的真实性无异议，但认为该保险单与原告的主张无关。对保险分公司制订的大地建筑工程施工人员团体意外伤害保险条款、邵万云属成都三旺集团有限公司员工的证明、原告常住人口登记卡、四川华西医学鉴定中心于2005年12月7日提供的法医病理学鉴定书的真实性、合法性、关联性均不持异议。对四川华西医学鉴定中心出具补充鉴定书的真实性、合法性不持异议，对关联性认为是成都三旺集团委托鉴定而非原告委托，故不予认可。对邵万云的医疗费用认可部分具有关联性。对新津县建设工程施工安全监督站于2005年12月14日向保险分公司出具的证明、新津县*局于2005年12月9日出具的邵万云死亡的证明书、新津县人民医院于2005年12月2日出具的死亡医学证明书、保险分公司向成都三旺集团有限公司发出的工作联系函的真实性、合法性、关联性不持异议。原告对保险分公司提供的四川福瑞斯司法鉴定所司法鉴定书，认为该证据中无鉴定人亲笔签名，对其证明力不予认可。

本院根据保险分公司申请调取的邵万云在新津县人民医院就医病历，该病历主要载明邵万云因外伤致右胸第2、3、4、5、6肋骨骨折，左趾骨上、下支骨折，右骼骨前翼骨折，右侧胸腔积液而入院治疗，经新津县人民医院医治，邵万云病情稳定。2005年12月1日，邵万云突然出现胸痛、呼吸困难，经医生抢救无效死亡。

对上列病历记载，原、被告双方均对其真实性、合法性、关联性不持异议。

本院对上述证据经审查认为，原告提供的证据来源合法，客观真实，可以作为本案证据。保险分公司提供的证据因无鉴定人亲笔签名，缺乏法定要件，且无其他证据予以佐证，故不能作为本案证据使用。对本院调取的病历能够证实邵万云因伤及医疗全过程，其来源合法、客观真实，本院予以采信。

本案争议焦点：1、二原告能否作为保险金理赔对象；2、邵万云死亡原因是意外还是因疾病致死；3、保险分公司是否应对邵万云医疗保险金和死亡保险金全额赔偿。

经审理查明，2005年死者邵万云受聘于成都三旺集团有限公司，同年6月15日，成都三旺集团有限公司就承建的普兴饲料厂为本公司所有员工的意外伤害保险向保险分公司投保，保险分公司收取保金后向成都三旺集团公司出具了保险单。该保险单载明按建筑工程面积计算保费，不计人数，工期为一年，施工人员意外伤害保险主险保额为9万元，附加险保额为1万元。同时，保险分公司向成都三旺集团有限公司提供了“大地建筑工程施工人员团体意外伤害保险条款”，该保险条款主要载明：凡年满16周岁至65周岁，能够正常工作和劳动的属于投保单位管理的员工均可作为本合同的被保险人，在合同有效期内，被保险人在施工现场工作过程中发生保险责任事故，或意外伤害为直接原因身故，保险分公司按保单载明的保险金额给付其身故保险金。2005年11月，死者邵万云在普兴饲料厂施工中因不慎从5米高的厂房坠下，导致肋骨多处骨折，左趾骨上下支骨折，右骼骨前翼骨折。事故发生后，邵万云当即被送往新津县人民医院治疗。经该医院治疗，邵万云病情稳定。同年12月1日，邵万云在检查过程中，突然病情加重，经抢救无效死亡，其死亡原因经临床诊断为肺栓塞、心肌梗塞。就邵万云之死因属自身疾病致死还是因外伤导致肺栓塞致死，四川华西医学鉴定中心分别于同年12月7日、12月23日对邵万云进行了法医尸体解剖及死因鉴定，鉴定结论为邵万云外伤与死亡有直接因果关系。邵万云死亡后，成都三旺集团有限公司及邵万云家属按保险分公司理赔要求报送了理赔依据及申请，保险分公司经审查后同意赔付邵万云意外伤害医疗保险金，但认为邵万云是肺栓塞致死，属于自身疾病范畴，故对意外伤害身故保险金拒绝赔付，因双方各执己见，协商无果，原告遂诉至本院。

另查明，原告潘冬慧系死者邵万云之妻，邵兵系死者邵万云之子。

邵万云在医期间的医疗费用为10 500元，其中：西药费为327.75元，检查费为1 741元，放射检查费为198元，麻醉费为165元，CT检查费为770元，床位费为450元，治疗费为2 952.5元，化验费为56元，材料费为522.45元，手术费为320元，乙类药品费为3 000.40元。

本院认为，死者邵万云虽未直接与保险分公司签订保险合同，但成都三旺集团有限公司向保险分公司投保的被保险人是该公司所有员工，邵万云属成都三旺集团有限公司雇佣的工人，理应是被保险人。按照保险分公司保险条款，被保险人及受益人可直接向保险机构理赔。二原告系邵万云之直系亲属，邵万云死亡后，其直接的受益人应为二原告，故二原告提起诉讼并无不当。成都三旺集团有限公司虽是保险费的支付人，但其实质是代理行为，故保险分公司认为保险单与原告无关的主张与法不符，本院不予支持。

关于邵万云是属外伤导致死亡还是自身疾病死亡的问题，邵万云因外伤入院后，虽经医院治疗，病情稳定，但并不能以此证明邵万云病情不能转化，事实上邵万云在检查过程中病情突然加重，经抢救无效死亡。其死亡原因虽是肺栓塞致死，就肺栓塞本身属疾病范畴，但保险分公司无证据证明邵万云曾经有该病史。根据华西医学鉴定中心经尸解后的鉴定结果：邵万云导致肺栓塞发生的直接原因为外伤所致。故邵万云死亡原因应归属于意外伤害致死，保险分公司依约应当对邵万云的意外身故保险金予以赔付。保险分公司以四川福瑞斯司法鉴定所的鉴定结论为由主张邵万云属疾病死亡，因保险分公司提供的鉴定结论无鉴定人员亲自签名，其证据形式不完备，不具有合法的证据资格，且四川福瑞斯司法鉴定所的鉴定并未明确否定邵万云死亡不属外伤致死。综合全案事实，导致邵万云发生肺栓塞死亡的原因属外伤所致更客观真实。故保险分公司以该鉴定书对抗华西医学鉴定中心的鉴定结论证明力不足，本院不予采纳。

关于邵万云就医期间的医疗费用问题，保险分公司认为邵万云所使用的乙类药品应属社保报销和个人承担的范围，因该类药品属邵万云医疗过程中的必需药品，医生按照其病情处方，且医疗机构并未将该类药品归于自费药品，保险分公司在保险单中也未在附加险中明确社保报销的范围不属保险范畴之内。故保险分公司应按承诺对邵万云的医疗保险金在保额1万元内予以赔付。

综上，邵万云发生意外死亡后，保险分公司未按保险合同约定的保额对其受益人予以赔付，应承担本案纠纷的民事责任。据此，依照《*保险法》第二十三条第一款、第二款“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成有关赔偿或者给付保险金额的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对保险金额及赔偿或者给付期限有约定的，保险人应当依照保险合同的约定，履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。”、《*合同法》第八条“依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。”的规定，判决如下：

被告中国大地财产保险股份有限公司四川分公司应于本判决生效后十日内支付原告潘冬慧、邵兵身故保险金90 000元、医疗保险金10 000元。

本案案件受理费3 510元，其他诉讼费1 755元，共计5 265元，由被告中国大地财产保险股份有限公司四川分公司负担（此款原告已预交，被告在履行给付义务时一并给付原告）。

如不服本判决，可在定期宣判的次日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省成都市中级人民法院。

审 判 员 杨善和

二OO六年三月二十四日

书 记 员 范 莉