单克隆丙种球蛋白病伴周围神经病

1、概述

单克隆丙种球蛋白病合并周围神经病，也称之为副蛋白血症周围神经病。血液中出现过多的M蛋白时称为单克隆丙球病，又称免疫球蛋白病、副蛋白病或浆细胞病。血液中出现M蛋白对周围神经的病理意义在于M蛋白中包含一种或多种抗髓鞘或轴突膜的抗体，如抗MAG、GM1和GD1抗体。在原因未明的特发性周围神经病中，有10%合并单克隆丙球病，而意义未明的单克隆丙球病（MGUS）中有29%～71%合并周围神经病，提示单克隆丙球病与周围神经病有关。

2、病因

单克隆丙种球蛋白病、免疫球蛋白病、副蛋白血症及血内蛋白异常症，此组疾病也被称为浆细胞病，是一组肿瘤性或具有肿瘤倾向性的疾病，由源自免疫B细胞系的单克隆浆细胞异常增殖并分泌免疫球蛋白而引起。周围神经髓鞘由多种糖脂和糖蛋白构成，其中鞘糖脂和髓鞘相关蛋白（MAG）被认为是免疫介导的周围神经病的相关抗原。

3、临床表现

同时存在两组临床症状、体征，即单克隆丙球病所导致的多系统病变表现，以及周围神经受损害出现的周围性运动、感觉自主神经功能障碍表现。此为本病的临床特征之一。

MGUS或良性单克隆丙球病合并周围神经病主要见于50岁以上，起病隐袭，以对称性多发性神经病多见，主要表现为足麻木、感觉异常、平衡障碍和步态不稳，深感觉和触觉受累明显等深感觉受累症状，半数患者有疼痛不适。病程常迁延数年至数十年，晚期有下肢远端无力和不同程度萎缩等运动神经受累症状，但很少因肌肉无力而导致卧床不起。少数患者可表现为单纯性运动神经病，颇似运动神经元病的表现。

4、检查

1.实验室检查

（1）血清的蛋白电泳对原因未明的特发性周围神经病应常规进行血清的蛋白电泳和免疫电泳，以检测有无M蛋白。

（2）尿中本-周蛋白有时虽然血清中M蛋白阴性，但M蛋白的轻链可以进入尿中称为本-周蛋白，尿中本-周蛋白与血清M蛋白有相同的临床意义，因此尿的检测必须与血清同时进行。

（3）脑脊液蛋白常增高。

（4）骨髓穿刺可见浆细胞增多，可呈异型或幼稚型。

2.其他辅助检查

（1）电生理检查肌电图可见周围神经对称性的远端传导速度减慢，以感觉受累为主，远端运动潜伏期延长，严重时可见传导阻滞及波形离散，也可见波幅减低情况，即有轴索受累。

（2）相关检查单克隆丙种球蛋白、尿凝溶蛋白、脑脊液。

5、诊断

1.具有周围神经病变的感觉、运动障碍等临床表现。

2.对原因未明的特发性周围神经病应常规进行尿和血清的蛋白电泳和免疫电泳以检测有无M蛋白。

3.脑脊液蛋白常增高。

4.电生理检查可有局限性运动传导阻滞。

5.必要时腓肠神经活检可见节段性脱髓鞘或轴突变性。

6、鉴别诊断

单克隆丙球病周围神经病与慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病（CIDP）和多灶性运动神经病之间的关系目前还无法确定。CIDP与某些类型的单克隆丙球病周围神经病的临床表现和电生理特点非常相似，且均有脑脊液蛋白升高，而1/4的CIDP又可合并单克隆丙球病。20%～84%的多灶性运动神经病患者的血清中可检测到GM1抗体，其中20%为单克隆，其余为多克隆。推测CIDP和多灶性运动神经病与单克隆丙球病周围神经病可能存在共同的病理生理机制。

7、治疗

1.恶性单克隆丙球病周围神经病的治疗。　

2.良性单克隆丙球病中，IgG和IgA型M蛋白患者对大剂量的免疫球蛋白治疗有效，给药数天或数周后症状获得改善。

3.血浆交换、类固醇和其他免疫抑制治疗也能取得一定疗效。免疫吸附的方法能清除血液中的IgG抗体和补体，但有可能导致病情一过性加重，须每月进行1次。

4.IgM型良性单克隆丙球病对免疫抑制药治疗效果较差，必须应用足量的环磷酰胺或氯喹使M蛋白下降到一定水平后方能取得临床改善。