胃急性扩张

1、概述

胃急性扩张是指胃和十二指肠内由大量气体、液体或食物潴留而引起胃和十二指肠上段的高度扩张。胃急性扩张时内容物在胃及十二指肠内潴留而不能被吸收，故常发生反复呕吐，造成脱水和电解质丢失，出现酸碱失衡及血容量缩减和周围循环衰竭。胃壁因过度伸张、变薄或因炎性水肿而增厚，或因血运障碍胃壁坏死、穿孔，引起腹膜炎和休克。十二指肠横部受肠系膜上动脉的压迫，使胃十二指肠的扩张加重。胃急性扩张通常为腹部手术后或某些慢性消耗性疾病及长期卧床患者的严重并发征，国内报道多因暴饮暴食所致。

2、病因

急性胃扩张的发病机制尚不十分清楚，其发病原因可能与下列因素有关：

1.神经肌肉功能障碍

由于严重创伤、感染、麻醉、情绪紧张、手术等均可强烈刺激神经系统（包括体神经和内脏神经），使其发生功能紊乱，尤其是交感神经和迷走神经功能紊乱，引起胃壁的反射性抑制，使胃壁肌肉张力降低，进而形成扩张。

2.暴饮暴食

短时间内摄入过量食物，尤其富有产气和纤维素的食物，如红薯、萝卜等，使胃的肌肉受到过度的牵伸而超过其限度，胃壁发生反射性麻痹而发生扩张。麻醉时气管导管误插入食管胃内加压给氧和癔病性吞气症引起的急性胃扩张。

3.急性胃扭转

由于胃周围的韧带松弛，进食后或胃部发生肿瘤时，由于重力作用使胃发生完全或不完全性扭转并使十二指肠曲折压迫，使胃内容物排空受限发生淤滞而致胃壁扩张。

4.肠系膜上动脉压迫

十二指肠水平段位于肠系膜上动脉和腹主动脉间，如果腹主动脉和肠系膜上动脉之间的角度小，使十二指肠水平段发生急性或慢性受压或暴饮暴食后胃的重力向下过度牵引而使胃向下垂，膨胀的胃将结肠和小肠推向盆腔，使肠系膜上动脉更加紧张，加重对十二指肠水平部的压迫，使胃十二指肠的扩张加重，形成恶性循环，导致急性胃扩张的发生。

5.先天性畸形

此种原因引起的急性胃扩张多发生于小儿，可见于下列几种情况：肠系膜上动脉的位置过低，血管过短。先天性胃肌缺损：胃壁肌层缺损失去张力所致。环状胰腺、幽门肥厚等。

6.其他原因

如脊髓疾病，十二指肠和幽门的炎症、肿瘤、狭窄，水电解质失衡、过度吸氧、服用产气药物、毒素作用及躯干石膏裤压迫过紧等，均可成为发病诱因。

3、临床表现

发病常于暴饮暴食后1～2小时或术后、创伤后数小时至1～2周出现症状。

1.腹痛、腹胀

突然或逐渐发生上腹部或脐周持续性胀痛或隐痛，阵发性加重。腹痛常不剧烈。随着腹痛的发生，出现腹胀。开始为上腹饱胀、膨隆，可见胃型但无胃蠕动波。腹胀逐渐加重，范围扩大至整个腹部，全腹部膨隆，患者感觉腹胀特别严重。叩诊为鼓音，可闻振水音。如胃内为液体或食物，叩诊鼓音不显著而呈浊音或实音。肠鸣音减弱或消失，上腹或脐周可有压痛，无肌紧张及反跳痛。若有胃穿孔或破裂时，则压痛和反跳痛极为明显，出现腹膜炎症状，体温升高，出现感染中毒的表现。

2.恶心、呕吐

随着腹痛、腹胀加剧，恶心和呕吐也随之加剧。呕吐特点为频繁而无力，甚至呈不自主地外溢样呕吐，呕吐物为所进食物和棕绿色或棕褐色腐酸臭的液体，早期可有胆汁样物。有时可见有血性液体。呕吐后腹胀仍不缓解，全身症状也无改善反而病情渐渐加重。发病早期可有少量的排气、排便，后期大部分患者停止排便。

3.水电解质和酸碱平衡紊乱

由于频繁呕吐和胃内大量液体滞留，导致电解质和胃酸的丢失，发生水、电解质和酸碱平衡紊乱甚至休克。表现为面色苍白，精神淡漠、烦躁不安、躁动、严重口渴、眼窝凹陷、皮肤四肢厥冷而干燥，血压下降，甚至测不到血压，尿少或无尿，呼吸短促呈胸式呼吸，进而出现嗜睡或昏迷状态，体温降低，可引起心、肺、肾脏等器官衰竭。

4、检查

1.血常规

血红蛋白、红细胞计数均增高，白细胞计数常不高，但胃穿孔后白细胞计数可明显增多并有核左移。

2.血清电解质

血钾、钠、氯降低，血钾有时可低达3mmol/L，钠可低达96mmol/L，氯可低达66.6mmol/L或更低。

3.血气分析

可出现严重代谢性碱中毒表现，二氧化碳结合力高达49.39mmol/L。

4.血生化

非蛋白氮升高。

5.尿常规

尿比重增高，可出现蛋白和管型等。

6.X线检查

（1）立位腹部平片可见左上腹部密度增高，胃腔明显扩张积液，胃内有1～2个宽大的液气平面，液平面的宽度多超过腹部横径的一半。液平面多分为2层，上层为稀薄液体，下层为未消化的密度较高的固体食物。

（2）卧位腹部平片可见一巨大的明显充气扩张的胃腔，由上腹部至盆腔，占据腹部的大部分，其余大、小肠亦可见少许积气，但无扩张。

（3）稀钡造影显示钡剂进入扩张的胃腔内。如为梗阻性胃扩张，胃壁有蠕动波形成的切迹，如为麻痹性胃扩张则胃壁较光滑。

（4）B超检查胃扩张的声像特点为：空腹检查胃腔明显扩张；胃腔内见大量液体及散在点状高回声颗粒；胃壁变薄、蠕动消失。

5、诊断

根据有暴饮暴食或创伤、手术等病史，突然或逐渐出现上腹或全腹胀痛，腹部膨隆，频繁无力的呕吐，呕吐物为食物或棕褐色酸臭性液体，呕吐后腹胀不缓解而病情逐渐加重，迅速发生脱水和休克现象。如考虑到急性胃扩张，诊断并无困难。

6、治疗

急性胃扩张一旦发生，即应积极治疗。其治疗目的应为：①去除引起急性胃扩张的病因和清除胃内过量的内容物；②及时补充和纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调；③促进胃功能的恢复。

1.禁食水

患者就医前常因烦渴而大量地饮水，加重胃扩张的病情发展，因此必须禁食水。

2.清除胃内容物

经鼻或口放置胃管，进行胃减压。如胃内容物较黏稠，可更换较粗胃管进行抽吸，将胃内气体和液体完全抽尽，然后用温盐水反复进行胃腔冲洗，胃内情况好转后接胃肠减压器进行持续胃减压，直到抽出胃液量减少，色变淡，酸臭味消失和腹部情况恢复正常为止。如为暴饮暴食所致，食物残渣较大或极为黏稠，不易用胃管清除时，行腹腔镜下胃切开取出胃内容物的措施并于术中冲洗胃腔，术后持续减压或胃造瘘减压。

3.水与电解质的补充

急性胃扩张发生后，既丢失水和钾、钠、氯等电解质，也存在酸碱平衡失调。治疗应根据患者的具体情况，安排治疗措施的先后次序。一般应先补充血容量，尤其发生低血容量休克时，及时补足血容量可改善微循环，纠正组织缺氧及缺血，改善肾脏的血流灌注，有利于防止急性衰竭的发生和代谢产物的排出，同时可调节体液的酸碱平衡。

如果患者处于休克状态，经上述处理后休克仍不能纠正，可适当补充全血、血浆或血浆代用品，以维持血浆的胶体渗透压并给予适量的激素，如氢化可的松或地塞米松（氟美松）等治疗，有益于休克的纠正，补液过程中，如发生手足搐搦时，可给予葡萄糖酸钙静脉注射。

促进胃功能的恢复：恢复胃功能的治疗应贯穿在整个治疗过程中。在上述治疗措施实施同时进行胃功能的治疗，除上述的温盐水洗胃外，还可酌情采用下列措施：①肾囊封闭：一般在胃内容物完全清除后，胃功能未恢复时应用。双侧肾囊用0.25%普鲁卡因进行封闭。②针刺治疗：可促进胃肠蠕动功能，有利于胃功能的早期恢复。③抗胆碱酯酶的应用：增强胃肌的收缩作用，恢复胃肠道之蠕动。新斯的明皮下或肌肉注射。

4.手术疗法

某些患者尤其暴饮暴食者，经胃肠减压不能有效地清除胃内滞留物者，应及早手术，以便清除胃内容物，去除发病原因。非暴饮暴食者，也应于非手术治疗12小时仍无效、胃内容物不能有效清除时，及时进行手术治疗。

（1）适应证①暴饮暴食者，由于胃内食物残渣过大或液体黏稠，用一般胃管或粗胃管减压无效者；②怀疑或确定有胃穿孔、破裂或胃壁坏死者；③胃功能紊乱长期存在、短时期内难以恢复者；④急性胃扩张因胃或十二指肠梗阻为诱因者。

（2）术式的选择根据患者的具体情况及手术所见，采用不同的术式，可选择腹腔镜微创手术或开腹手术：①单纯胃壁切开减压术适用于胃内容物黏稠或残渣过大者，减压后可同时用温盐水冲洗胃腔，最好放置胃造瘘管，术后持续减压和冲洗胃腔。②胃壁部分切除术将坏死部分的胃壁予以切除并同时清除胃腔内容物。③高位空肠造瘘术适于清除胃内容物后，长期胃功能不恢复者，以便通过空肠造瘘管维持营养。④胃缝合修补术适于有胃穿孔或胃破裂者。⑤胃部分切除术适于合并溃疡病、肿瘤及胃壁坏死范围较大者。术中若发现腹腔污染明显，则应行腹腔冲洗和引流术。

7、预后

胃急性扩张是急症，若治疗不及时，病死率可高达60%。在腹部大手术后，采用胃肠减压以防止其发生是防治的要点。正因为近代外科术前准备和术后管理的进步，在腹部大手术后普遍采用胃肠减压、术后变换体位和水电解质酸碱平衡紊乱的预防措施，术后胃急性扩张的发生率和病死率已大大降低。单纯性胃急性扩张若能及时诊断与治疗，大部分预后良好；伴有休克、胃穿孔等严重并发征者，预后较差。