铜绿色假单胞菌肺炎

1、概述

铜绿色假单胞菌肺炎由铜绿色假单胞菌所致，多见于院内感染，病情严重，病死率高。它广泛存在于潮湿环境中，有基础疾病、免疫功能低下或重症监护、机械通气患者容易引起。近年发病例率明显增加，病死率很高。

2、病因

铜绿色假单胞菌为假单胞菌属中对人类致病的主要致病菌，为革兰阴性杆菌，极端鞭毛呈单个或成对排列，鞭毛见有耐热性抗原，细胞壁有一层吞噬性多糖层。该菌虽为需氧菌，但在厌氧条件下可生长，在25～37℃生长良好，对高浓度盐酸、消毒剂及一般抗生素均能耐受，故其为医院内感染的主要病原体，菌落呈扁平毛玻璃样，产生溶血素，对形成肺部感染有关。90%铜绿色假单胞菌可产生细胞外蛋白酶，导致出血、坏死性病变。该菌所产生的A毒素具有最大毒力，对易感细胞可抑制其蛋白质的合成。临床分两种类型，菌血症性肺炎来自血源或单核吞噬细胞；非菌血症性肺炎为吸入上呼吸道分泌物所致。

3、临床表现

全身中毒症状严重，体温波动大，高峰在清晨；咳嗽、脓痰，少数患者为翠绿色脓性痰；呼吸困难、发绀、患者有湿性啰音闻及，30%～50%发生脓胸，病情严重时神志模糊易并发呼吸衰竭、肾功能不全、休克、电解质紊乱、心衰等。白细胞计数可中等偏高或正常，血液生化：低钾、钠、氯，还可出现肝肾功能损害。

4、检查

1.实验室检查

白细胞计数可中等偏高或正常。血液生化检查，低钾、钠、氯，还可出现肝肾功能损害。

2.其他辅助检查

X线表现常见为弥漫性双侧支气管肺炎，可累及多个肺叶，以下叶常见。病变为小脓肿，可融合大片浸润，有多发性小脓肿，也可伴少量胸腔积液。

5、诊断

临床表现与X线征象典型者结合痰涂片培养及胸腔积液培养结果易确诊。

6、鉴别诊断

应与金黄色葡萄球菌肺炎、军团菌肺炎、伤寒和其他革兰氏阴性杆菌肺炎相鉴别。

7、并发症

菌血症、呼吸衰竭、肾功能不全、心衰、胸腔积液、消化道出血等。

8、治疗

由于该菌细胞壁结构特殊，且在抗生素使用下易产生染色体诱导酶，可水解β-内酰胺类抗生素，故治疗时应采用大剂量，长疗程，联合用药。用于铜绿色假单胞菌的抗生素主要有β-内酰胺类抗生素，如部分合成青霉素和头孢菌素两大类，常用的部分合成青霉素为羧苄西林；呋布西林、哌拉西林，静脉滴注。由于细菌对羧苄西林耐药性增高，且哌拉西林活性又明显高于羧苄西林，因此，哌拉西林常替代羧苄西林用于临床。替卡西林-克拉维酸钾、哌拉西林/叁唑巴坦钠，也已应用于临床。一般可加用任何一种氨基糖苷类药，如庆大霉素、阿米卡星（丁胺卡那）、奈替米星（立克菌星）等以加强疗效，剂量同前；还可用高效第叁代头孢菌素，但疗效差异较大，以头孢他啶（头孢噻甲羧肟）疗效最佳。第四代头孢，头孢吡肟、头孢匹罗等多用于多重耐药菌所致的医院内感染。还可用超广谱抗菌药物亚胺培南-西拉司丁（泰能）加入0.9%生理盐水，分次静脉滴注。

9、预后

本病预后差，病死率高，目前文献报道多在50%～81%。

10、预防

1.严格执行各项操作和规章制度，切断交叉感染的传播途径。

2.加强对昏迷患者口咽部护理，必要时可定期用2%多黏菌素软膏涂布颊部和口咽部黏膜，以防铜绿色假单胞菌呼吸道感染。

3.严格消毒医用器械，包括人工呼吸器、雾化器、气管插管等。

4.合理使用广谱抗生素，严格掌握使用皮质激素指征。