科普精粹

• 肺炎链球菌感染疾病中易被忽视的问题及相应处理方法
• 无法用“消炎药”治愈的肺炎

1、概述

肺炎链球菌败血症可继发于肺炎链球菌性肺炎、中耳炎、乳突炎、咽炎，病菌大多由肺部经引流淋巴径路经胸导管入血，中耳炎及乳突炎时则肺炎链球菌可经静脉窦入血，肺炎链球菌肺炎患者中，20%～30%血培养阳性，阳性率随年龄增长而增加。脾切除患者发生较多，可能与脾脏的单核-吞噬细胞系统具有强大的吞噬与杀灭有荚膜的肺炎链球菌的功能有关。其他原有重症疾病（如镰状细胞贫血及免疫功能低下）患者，均易发生肺炎链球菌败血症。

2、病因

本菌为肺炎双球菌。正常人鼻咽部虽带菌但多不发病，因为气管黏膜的纤毛、和肺泡中的巨噬细胞可将入侵的细菌清除；但当机体防卫功能减低时，细菌以定植、繁殖的途径引起局部组织的炎症反应，导致肺部出现实变性病变，如细菌进入血流，则引起败血症。

3、临床表现

以败血症为主要表现。只有当全身免疫功能受到严重损伤时才可引起本菌的败血症。例如淋巴系统恶性肿瘤，肝、肾衰竭，脾切除以及人类免疫缺陷病毒（HIV）感染等患者；全身各脏器均可受侵袭而发生炎症，可发生肺炎、脑膜炎、心包炎、骨髓炎、腹膜炎等。患者可出现寒战、高热、头痛、全身痛、恶心、呕吐、烦躁、谵妄、昏睡、昏迷。还可出现循环衰竭的表现，如心率快、脉细弱、唇指发绀、血压下降、尿量减少等。如有迁徙性病灶，如脑膜炎、骨髓炎等，则可出现相应的临床表现。

4、检查

1.血象

全身感染时血白细胞可明显增高达（20～30）×109/L,中性粒细胞占90%左右。老年人及免疫功能低下者则白细胞增高不明显，但分类中性仍占80%以上。

2.细菌学检查

患者化脓病灶处分泌物（如痰、脓、脑脊液）涂片革兰染色查找细菌,并做细菌培养，发热患者尚应做血培养。获得肺炎链球菌为确诊依据。

3.脑脊液检查

脑膜炎患者的CSF呈化脓样改变，外观呈米汤样，蛋白质常在1g/L以上，白细胞多在500×106/L以上，多核占多数，糖和氯化物减低。

4.免疫学检查

用乳胶凝集试验或对流电泳检测血清中和CSF中的荚膜多糖抗原,有助于细菌培养阴性者的诊断。

5.X线检查

对肺部感染者应做胸部X线检查。开始仅有肺纹理增粗及局部淡薄浸润影像，透视易被忽略，应拍片检查。肺叶实变后可见到大叶或节段性片状致密阴影。消散期透亮度增加。阴影完全消散需2～3周。

5、诊断

肺炎链球菌感染引起的肺炎、脑膜炎、败血症等的临床表现和血象变化、脑脊液(CSF）常规检查的结果，肺炎患者的胸片表现，多与其他化脓菌引起者无特异性的区别，故确定诊断须依据细菌学检查的结果，特别是细菌培养的结果。尽可能在应用抗生素治疗前进行细菌培养。

6、治疗

1.对症治疗

咳嗽严重者可用祛痰镇咳剂，如祛痰灵、川贝枇杷露、复方甘草合剂等；缺氧者予以吸氧；高热者可适当用物理降温；脑膜炎者主要注意防治脑水肿，可用20%的甘露醇溶液静脉快滴；败血症休克者,应积极补充血容量，纠正酸中毒等。

2.抗生素治疗

国内仍以青霉素为首选药物。住院的肺炎患者可用青霉素注射，退热3天后可停药。如效果不好者，可改用头孢类抗生素。对青霉素过敏者，可用红霉素类药物。脑膜炎者则需应用大剂量青霉素静脉滴注。病情严重者，可联合应用氯霉素静脉滴注。如效果欠佳，可用第三代头孢菌素，如头孢曲松钠，头孢噻肟钠，分次静脉注入。败血症者，应采用两种抗生素联合治疗，例如青霉素与头孢噻肟钠联合。β内酰胺类药与大环内酯类药联合治疗，可降低肺炎链球菌败血症的病死率。