耐甲氧西林金黄色葡萄球菌

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌是临床上常见的毒性较强的细菌，自从上世纪40年代青霉素问世后，金黄色葡萄球菌引起的感染性疾病受到较大的控制。但随着青霉素的广泛使用，有些金黄色葡萄球菌产生青霉素酶，能水解β-内酰胺环，表现为对青霉素的耐药。科学家研究出一种新的能耐青霉素酶的半合成青霉素，即甲氧西林（methicillin）。1959年应用于临床后曾有效地控制了金黄色葡萄球菌产酶株的感染，可英国的Jevons就首次发现了耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），MRSA从发现至今感染几乎遍及全球，已成为院内和社区感染的重要病原菌之一。

1、特性

不均一耐药性

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌

MRSA菌落内细菌存在敏感和耐药两个亚群，即一株MRSA中只有一小部分细菌约10——4——10——7，对甲氧西林高度耐药，在50μg/ml甲氧西林条件下尚能生存，而菌落中大多数细菌对甲氧西林敏感，在使用抗生素后的几小时内大量敏感菌被杀死，但少数耐药菌株却缓慢生长，在数小时后又迅速增殖。

广谱耐药性

MRSA除对甲氧西林耐药外，对其它所有与甲氧西林相同结构的β-内酰胺类和头孢类抗生素均耐药，MRSA还可通过改变抗生素作用靶位，产生修饰酶，降低膜通透性产生大量PABA等不同机制，对氨基糖苷类、大环内酯类、四环素类、氟喹喏酮类、磺胺类、利福平均产生不同程度的耐药，唯对万古霉素敏感。

生长特殊性

MRSA生长缓慢，在30°C，培养基pH7.0及高渗（40g/LNaCl溶液）条件下生长较快。在30°C时，不均一耐药株表现为均一耐药和高度耐药，在37°C又恢复不均一耐药。均一耐药株在>37°C或pH

2、耐药机理

固有耐药

是由染色体介导的耐药，其耐药性的产生与细菌产生一种青霉素结合蛋白（PBP）有关。产生五种PBP（1，2，3，3′和4），它们具有合成细菌细胞壁的功能。它们与β-内酰胺类抗生素有很高的亲和力，能共价结合于β-内酰胺类药物的活动位点上，失去其活性导致细菌死亡，而MRSA产生了一种独特的PBP，这种分子量增加了78——1000道尔顿的PBP，因其电泳率介于PBP2与PBP3之间，故称为PBP2a或PBP2′。PBP2a对β-内酰胺类抗生素亲和力很低，因而很少或不被β-内酰胺类药结合。在β-内酰胺类抗生素存在的情况下，细菌仍能生长，表现出耐药性。PBP2a的产生是受染色体甲氧西林耐药基因（mecA）来调节的。MRSA与MSSA根本区别在于它们的PBP不同。

获得性耐药

是质粒介导的耐药。某些菌株通过耐药因子产生大量β-内酰胺酶，使耐酶青霉素缓慢失活，表现出耐药性，多为临界耐药。

3、MRSA的分型

MRSA分型对追踪传染源、研究型别与感染种类和耐药性的关系有重要意义。国外开展较早的有噬菌体分型：将待测菌于肉汤中，35°C孵育6h，涂布于分型琼脂平板上，待干后将23种噬菌体注入琼脂平板中的小方格内，再置35°C培养箱孵育，6h后移至室温过夜观察结果。用4组23种噬菌体，将MRSA分为4群，一般以Ⅰ群为最多，也有报告以Ⅲ群为多。噬菌体分型结果常不满意，日本小粟　子证实有29.3%菌株不能分型，且重复性差，不宜用于流行病学调查。

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌

质粒图谱分型较为可靠，可分为18个型，能准确地分析菌株之间的相关性，将流行菌株与非流行菌株加以区别。国内MRSA广泛存在分子量为1.6Md、1.8Md及2.67Md的质粒，不同地区和不同医院会有特殊质粒带。

免疫印迹分型法将MRSA分为9个型，以B、C型为最常见，各型含有特征性的分子带，该法比较稳定。

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌

染色体限制性内切酶分析可识别病原体DNA链上特异位点及核苷酸序列，能从基因水平显示病原体特征。

MRSA还可用血清学、凝固酶、耐药谱等方法分型。现在Southern印迹法也逐渐运用于MRSA的分型。

4、MRSA的检测

由于MRSA的不均一耐药性，给其检测带来一定的困难。MRSA的检出率受孵育温度、时间、培养基的pH和NaCl的浓度、菌液的数量等多种因素的影响。因此，目前还没有一种最佳的检测方法。

纸片扩散法（K-B法）

平皿中MH琼脂厚度为4mm，菌液调至0.5麦氏浊度，涂沫于上述平板，甲氧西林含量5μg/片，35°C孵育24h，抑菌圈≤11mm为耐药，≥17mm为敏感，由于MRSA通常对其它耐酶半合成青霉素也耐药，因此美国临床实验室标准化委员会（NCCLS）推荐用苯唑西林来代替检测MRSA。苯唑西林在贮存过程中药效不易降低，且对不均一耐药性检测效果更好，所以国内多数实验室都采用苯唑西林，苯唑西林含量为1μg/片，抑菌圈≤10mm为耐药，≥13mm为敏感，11——12mm为中介。质控菌株为金黄色葡萄球菌ATCC29213（耐药菌株），金黄色葡萄球菌ATCC25923（敏感菌株）。纸片扩散法最大优点是快速、简便、价格便宜，易被检验人员接受。在合适的抗生素及培养温度、菌液的浓度、培养基厚度等条件下，检测MRSA是可行的。但Leneastre等对K-B法和特异性mecA基因DN******段法鉴定MRSA的结果进行了比较，发现在49株用K-B法鉴定为MSSA的菌株，特异性mecA基因DN******段法鉴定却有11株含mecA基因；59株用纸片法鉴定为典型MRSA的菌株，有10株却没有特异性mecA基因，这两种方法大约有18%——20%的差异。Chipman等研究也表明以mecA基因检测法为参考方法时，纸片扩散法的符合率为88.2%。这可能与纸片法中的琼脂中没有NaCl成份，一些菌株的耐药性得不到完全表达有关。因此，为提高纸片扩散法检测MRSA的可靠性，最好在MH琼脂中加入40g/LNaCl。

肉汤稀释（MIC）法

美国疾病控制中心（CDC）推荐用MH肉汤培养基加NaCl至20g/L浓度，同时加入Ca,Mg离子，将苯唑西林进行倍比稀释，从0.125——16μg/ml，菌浓度为104/ml，35°C孵育24h，MIC4μg/ml为耐药，该法检出率可达95%，但操作较繁琐。

琼脂稀释（MIC）法

用含20g/LNaCl的MH琼脂将苯唑西林倍比稀释为12个不同浓度并浇注平皿。苯唑西林量终浓度为0.125——256μg/ml。再将菌液（0.5麦氏浊度）点种于含药平皿，35°C孵育24h。该法适用于大量菌株的MRSA检测，结果容易判断，重复性好，但耗时，费力。

琼脂筛选法

这是1997年NCCLS推荐的MRSA的确证试验，即MH培养基加NaCl（40g/L）加苯唑西林（6μg/ml），将菌液（0.5麦氏浊度）点种或画线35°C孵育24h，只要平皿有菌生长，即使一个菌落也是MRSA，该法敏感度为100%，常用作校正其它方法的标准，尤其适用于检测抑菌圈直径处于中介度的金黄色葡萄球菌。

浓度梯度（Etest）法

是1988年ABBiodisk公司推出，在含20g/LNaCl的MH琼脂平板上，贴上苯唑西林的试条，菌液调至0.5——1麦氏浊度，35°C孵育24h，直接读取MIC值。MIC4μg/ml为耐药。Etest法结合了纸片扩散法和肉汤稀释法的优点，长塑料条含有连续的呈指数梯度变化的苯唑西林（0.016——256μg/ml），故在检测低水平或中等程度耐药的MRSA时结果更为准确。Novak等报道，用Alamar法和Etest法对127株MRSA的检测比较，两者结果相关较高，用Etest法检测127株MRSA，其中93株MIC>256μg/ml，28株在6——256μg/ml，检出率达96%，Etest法具有精确、可靠、稳定性好的特点，但缺点是价格昂贵。

自动化药敏检测

目前有Phoenix系统、Vitek系统、ATB系统、MicroScan系统、SensiterARIS等。将菌液稀释后注入药敏板或孔内，然后通过检测菌液浊度，荧光指示剂的荧光强度或荧光底物的水解反应来判读结果。其优点是快速，但有时对生长缓慢或延迟表达耐药性的MRSA，在3——4h内难以达到检测水平，容易漏检或误报MRSA。

DNA探针杂交

上述的方法都是检测MRSA耐药表型的方法。MRSA根据其耐药频率可分为1、2、3、4类，其耐药频率为10——7、10——4、10——3以及10——1。上述常规的检测方法对于3、4类MRSA一般不存在问题，但对于低频率的1、2类则很容易造成漏检。因此，对于低水平耐药或临界水平耐药的MRSA，应选择特异性高的分子生物学方法来检测。DNA探针杂交是用特异性的mecADN******段经地高辛标记，与可疑菌株进行杂交，有学者报告，DNA探针仅与MRSADNA杂交，与MSSADNA无杂交带，其特异性高于琼脂稀释法，敏感性高于肉汤稀释法，而且可直接用于临床标本，无需先进行细菌分离培养，但探针较贵，保存期较短。

PCR技术

本世纪80年代末期，国外就有人用聚合酶链反应（PCR）来检测PBP2a的mecA基因。它是根据金黄色葡萄球菌TK784的mecA基因DNA序列设计一引物，再裂解提取被测菌的DNA，在一定条件下进行扩增，经琼脂糖电泳后在紫外灯下观察有无与阳性对照菌株（金黄色葡萄球菌ATCC29213）相同的区带。PCR具有较高的灵敏度，只要被测菌有微量的的基因，即出现阳性结果，因此常作为检测MRSA的参考方法。陈秀枢实验表明，金黄色葡萄球菌耐苯唑西林的耐药水平与mecA基因有较好的相关性。MIC>4μg/ml的22株菌均检出mecA基因。由于PCR很灵敏，有时会因实验室的污染而出现假阳性，为使PCR具有更高的可靠性，必须对其扩增产物进行探针杂交或测序以提高特异性。而有一些耐药基因是沉默基因，不表达mecA基因产物，有时会得出假耐药结论，所以分子生物学方法并非100%的敏感和特异，加上该法前期处理操作繁琐，且需要一定的设备，仅在可疑或特殊情况下做此试验。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染的流行概况

自从1961年英国发现MRSA后，在欧美及亚洲一些国家相继报道了MRSA所致的院内感染。从60年代后期到80年代，MRSA感染率大大增加。美国NNIS报道1975年182所医院MRSA占金黄色葡萄球菌感染总数的2.4%，1991年上升至24.8%，其中尤以500张床以上的教学医院和中心医院为多，因为这些医院里MRSA感染的机会较多，耐药菌株既可由感染病人带入医院，也可因滥用抗生素在医院内产生。欧洲1993年1417家医院ICU分离的MRSA达60%。而日本Kansai医科大学附属医院MRSA的分离率1993年达到41%。国内在70年代发现有MRSA，近几年MRSA的检出率正在逐年上升，上海1978年在200株金黄色葡萄球菌中MRSA只占5%，1988年上升至24%，1996年激增至72%。天津1988年调查MRSA分离率为47%，北京医科大学附属医院1996年分离MRSA达58.3%，山东淮坊市1996年在三家医院的婴儿室分离出金黄色葡萄球菌198株，其中MRSA为112株（56.5%。武汉同济医科大学附院1992年分离MRSA就达79.6%。MRSA感染多发生于免疫缺陷者，大面积烧伤，大手术后患者，长期住院及老年患者，MRSA极易导致感染的流行和暴发。MRSA传播主要通过医护人员的手，在患者、医护人员、患者间播散，另外，衣物、敷料等物品可携带MRSA，促进MRSA在院内的流行，病人一旦感染或携带MRSA，该菌可存在于患者身上达数月之久。

5、治疗和预防

MRSA的治疗

MRSA感染的治疗是临床十分棘手的难题之一，关键是其对许多抗生素有多重耐药。因其耐药机制是PBPs（青霉素结合蛋白）性质的改变，因此，MRSA几乎对所有的β-内酰胺类抗生素耐药，且在同时，还可能对大环内酯类抗生素、氨基糖苷类抗生素等多种抗菌药物表现出耐药性。目前最常用，也是疗效最肯定的抗生素为万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁等。其次，对于以上药物有禁忌症，或是不可耐受的患者，也可使用其他的抗菌药物，如夫西地酸钠。而在某些国家和地区，也可使用头孢吡普、替加环素、利奈唑胺、达托霉素等，均有较好的疗效。

MRSA预防

首先是合理使用抗生素。目前临床滥用抗生素的现象，对MRSA的流行起了一定的扩散作用，因此，在选择抗生素时应慎重，以免产生MRSA菌株，如对大手术后预防深部葡萄球菌感染，使用第一代和第二代头孢菌素为好（如头孢唑啉、头孢呋肟等），第三代头孢菌素抗葡萄球菌效果反而不如第一代效果好。第三代头孢菌素的长期使用与MRSA的出现率呈平行关系。

早期检出带菌者

医院应加强对新入院及MRSA易感者的检查，尤其是烧伤病区、ICU、呼吸病房、血液科和小儿科的病人。同时细菌室应选用准确的检测手段，发现MRSA，及时向临床报告，以便控制感染和隔离治疗。

加强消毒制度

医护人员检查病人前后要严格洗手消毒，有条件应用一次性口罩、帽子、手套，医疗用品要固定，以防院内交叉感染。

克星

英国《自然》杂志28日发表的一篇微生物学论文称，美国科学家发现一类新型抗生素，可以在小鼠模型中杀死耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌——MRSA。超级细菌MRSA对传统抗生素均具有耐药性，而这项研究有望促进开发有效且临床适用的新型抗生素。

抗生素耐药性对全球公共卫生造成的威胁越来越严重，但过去30年里，仅有非常少量的新抗生素被开发出来，人们亟待新的抗生素来对抗多药耐药型病原体。而引起人们特别关注的超级细菌MRSA，就是一种具有潜在致命性的细菌，它非常难以治疗，这不仅因为许多MRSA菌株现在对传统抗生素具有耐药性，还因为它们形成了代谢不活跃的耐抗生素持留菌（persister）细胞亚群。

此次，美国布朗大学科学家埃莱夫塞里奥斯·麦隆纳基斯及其同事鉴定出两种合成类维甲酸化合物，它们可以杀死实验中正在生长的MRSA细胞和MRSA持留菌。其中一种可以有效治疗慢性MRSA感染小鼠模型。

6、超级细菌

2015年，广州地铁系统检出超级细菌——耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）。感染超级细菌虽然比较危险，但不用恐慌。正常人如果手上没有伤口，而且勤洗手，不用担心感染。超级细菌对免疫力较差的人威胁比较大，从传染病防控角度来看，地铁是可能是超级细菌和其他耐药菌的传染源之一，应该进行更严格感染控制和监控措施，比如加强消毒，乘客也应注意个人卫生防护。