非火器性颅脑开放伤

1、概述

非火器性颅脑开放伤是指由锐器或钝器严重打击造成的开放性颅脑损伤，与火器伤不同的是它没有因能量的发散而造成的中心凝固性坏死区域，它也不会产生受力部位的对冲伤。颅脑损伤往往局限于受力点附近。颅脑损伤的严重程度取决于受伤部位和深度，一般来说，额部的损伤可引起个性的改变，但预后较好，颞部的损伤是由于颞部与脑干和主要血管比较接近，故损害较大。可造成海绵窦，3～6对脑神经或颈内动脉的损伤（前部），以及基底动脉或脑干的损伤（后部），后颅窝的损伤则可能会致命。

2、病因

锐器伤常见的致伤物有刀、斧、矛、钢杆及锥、钉、剪、匕首等。钝器伤常见的致伤物有棍棒、砖、石及钉锤、斧背等铁器。碰撞所致开放性颅脑损伤，是由于快速运动的头颅撞击在有棱角或突起的固定物上所致，例如坠落在石块上或跌撞在铁桩上。

3、临床表现

开放性颅脑损伤的临床表现，因致伤因素、损伤部位的不同及有无继发性出血或感染而各异。

1.全身症状

（1）意识改变开放性脑损伤患者意识变化差别较大，轻者可以始终清醒，例如，锐器穿刺伤，若未伤及功能区，又未引起颅内出血，则情况往往良好。重者可出现持续昏迷，如果伤及脑干或丘脑下部时，患者常有去皮质强直及高热等表现；若继发颅内血肿，亦可引起脑疝征象。

（2）生命体征开放性脑损伤多有失血，故常呈面色苍白、脉搏细弱、血压下降等表现。即使是伴有颅内血肿，其生命体征的变化也多不典型。

（3）复合伤复合伤的存在是引起休克的又一常见原因。常见的复合伤多为胸腹闭合性损伤。若颅脑伤重于复合伤时，临床征象大多以脑伤为主，容易漏诊复合伤，特别是对有意识障碍的患者，不可忽视全身体格检查。

（4）癫痫较闭合性脑损伤多见，伤后早期癫痫可能与损伤的刺激或脑皮质挫伤有关。局限性凹陷骨折、急性硬膜下血肿、脑挫伤、软脑膜下或蛛网膜下腔出血以及晚期出现的感染、脑膜脑瘢痕，都是引起癫痫的因素。

（5）颅内感染开放性脑损伤常有异物、骨片、毛发被带入颅内，脑内创道又是良好的培养基，故较易感染。感染初期多为脑膜炎及化脓性脑炎，患者常有头疼、呕吐、颈强直、高热及脉速等毒性反应。晚期则往往形成脑蕈和（或）脑脓肿。

2.局部体征

多有面部致伤史，颅面部都有创口。头部开放伤重者可见伤口哆开，颅骨外露，脑浆外溢，患者也常处于濒危状态。轻伤者局部伤口可以很小，甚至被头发所掩盖，有时系钢针、铁钉、竹筷等致伤物，经眼眶、鼻腔或耳道刺入颅内。检查时应注意创口的大小、方向及深度，对留置在创内的致伤物，暂勿触动，以免引起出血。根据受伤的部位、失血的多少或有无大量脑脊液流出，可以判断脑原发伤情况及有无静脉窦或脑室穿通伤。

3.脑部症状

因受伤部位和范围而异，常见的脑功能损害有：偏瘫、失语、偏身感觉障碍及视野缺损等；脑神经损伤多见于嗅、视、面及听神经；严重的开放性脑损伤可累及脑干或基底节等重要结构，患者临床表现重笃，预后不良。

4、检查

1.实验室检查

腰椎穿刺的目的是测定颅内压，发现和治疗蛛网膜下腔出血和颅内感染。清创术前一般不做腰椎穿刺。

2.其他辅助检查

（1）X线平片颅骨的X线平片检查十分必要，有助于骨折的范围、骨碎片与异物在颅内的存留情况的了解。

（2）颅脑CT扫描可显示颅骨、脑组织的损伤情况，更重要的是能够准确地对碎骨片及异物定位，发现颅内或脑内血肿等继发性改变。CT较X线平片更能清楚地显示X线吸收系数低的非金属异物。

5、诊断

诊断开放性颅脑损伤一般易于诊断，根据病史、检查伤口内有无脑脊液或脑组织，即可确定开放性损伤的情况。X线平片及CT扫描更有利于伤情的诊断。

6、治疗

1.治疗原则

首先做创口止血、包扎、纠正休克，患者入院后有外出血时，应采取临时性止血措施，同时检查患者的周身情况，有无其他部位严重合并伤，是否存在休克或处于潜在休克。当患者出现休克或处于休克前期时，最重要的是先采取恢复血压的有力措施，加快输液、输血，不必顾虑因此加重脑水肿的问题，当生命体征趋于平稳时，才适于进行脑部清创。鉴于头皮、颅骨和脑均已开放，为预防感染，应尽早施行清创术，排除挫碎组织、异物或血肿，修复硬脑膜及头皮创口，将开放伤变为闭合伤，然后再依靠必要的非手术治疗措施，使患者渡过手术后再出血、脑水肿及感染“三关”。能否在6～8小时内施行清创术，取决于患者就诊时间的早迟，故有早期清创、次期及晚期处理之分。

2.清创术的要求

①作好脑部清创与脑脊液漏的修补处理；②清除可能引起的创伤感染因素；③兼顾功能与整容的目的。手术时要先扩大额部伤口或采用冠状切口，翻开额部皮瓣，完成脑部清创与硬膜修补术，然后对鼻旁窦作根治性处理。最后处理眼部及颌面伤。脑挫裂伤、脑水肿及感染的综合治疗同闭合性颅脑外伤。