气管及支气管发育障碍

1、概述

正常气管从喉头到隆突为22个C形软骨环水平排列而成，软骨环的开口在背侧，即使正常的气管，也存在数量上的变异或Y形软骨环。因为气管支气管畸形的发生率低，部分畸形是气管软骨异常，在常规检查中常漏诊，而特殊检查手段又不宜广泛采用，所以其非常少见，难以分类。

2、病因

胚胎期由于某种因素导致气管支气管未发育，或前肠发育成气管和食管时发生障碍，叶以上大支气管起源异常均可形成不同类型和程度的畸形。

3、临床表现

1.气管支气管闭锁

这类畸形很罕见，常伴有其他畸形：气管食管瘘和心脏、泌尿生殖系统的异常。Floyd等将此类畸形分为3种亚型。Ⅰ型：占10%，包括气管部分闭锁，远端气管为连接于食管前壁的短段正常气管；Ⅱ型：占59%，完全气管未发育，支气管及隆突部位正常，隆突与食管相连；Ⅲ型：占31%，气管完全未发育，支气管起源于食管。

先天性支气管闭锁或狭窄可累及叶、段或亚段支气管，其发生在或靠近其近端，以左上叶的尖后段支气管最为常见。病变是节段性的，病变处以外的支气管树，不论是其远端或近端的支气管形态及结构正常或接近正常，典型表现为：1支或更多支气管含黏液、且扩张（黏液囊肿），绝大多数病例，切除的标本显示远、近端支气管不相通，偶见痰或纤维条索分隔。

先天性支气管狭窄或闭锁平均诊断年龄是17岁，近2/3为男性，通常无症状，约20%的患者有反复发作的肺部感染史。较大气管的狭窄多在婴儿期就出现症状，表现为呼吸窘迫、喘鸣或反复发作肺炎等。患儿常为早产儿或发育不成熟，出生后出现发绀，并无哭声，气管插管不能达声带以下，食管插管可暂时改善通气。

2.支气管狭窄

真正的先天性支气管狭窄罕见，支气管狭窄最常见为继发性右主支气管狭窄，为婴幼儿长期机械辅助通气过程中不正确或频繁的吸痰，造成炎症改变，肉芽组织在主支气管开口处堆积所致。临床表现为呼吸困难，如果合并气管狭窄可有发音障碍，查体可见喘鸣。

3.气管憩室

先天性气管、支气管憩室相对常见，以气管憩室最为常见。

气管憩室多位于隆突上1～3cm气管的右侧壁，常单发，无症状，可存留异物。无需特殊治疗，症状可能由于副支气管狭窄或其他的肺部畸形引起，出现反复发作的肺炎喘鸣或新生儿呼吸窘迫。

4.支气管异常起源

支气管异常起源指叶以上大支气管起源异常，极其罕见。而肺段或段以下支气管起源异常，较为常见。

有4种主支气管异常：①超过1个（偶尔无）肺叶或段的支气管，如双右上叶支气管；②同侧异位支气管：叶支气管异常起源，最常见是右上叶支气管起源于气管，形成气管三叉分支，称为动脉上支气管；③异侧异位支气管：此型的支气管分叉及肺分叶异位到对侧肺，如：右下或中叶的支气管横跨纵隔起源于左主支气管，称为支气管桥，可为单一畸形，也可与心，脾及其他畸形并存，如：支气管桥可伴有左肺动脉悬吊和气管狭窄；④额外支气管：其常起于右主支气管或中间干支气管的下壁。

支气管异常起源及异常分支常无症状，也无明显临床意义，但偶有继发反复发作肺部感染等。

5.气管支气管食管瘘

占出生婴儿的1/800～1/5000，单纯的气管食管瘘少见，而伴有食管闭锁的气管食管瘘较多见。分为5种主要类型：①短的闭锁食管，远端食管起于气管下段，此型最为常见；②食管闭锁而无气管食管瘘，此型气管发育多正常；③存在食管气管瘘，而无食管闭锁；④食管闭锁、伴闭锁口侧食管气管瘘；⑤食管闭锁、伴气管与闭锁口侧及肛侧食管瘘。

低出生体重为此病的高危因素，70%见于出生时低体重儿，多因其他疾病而早产，男稍多于女，出生后即可出现口水过多、吐白沫等，进食时呛咳、呕吐、呼吸困难、发绀等，停止进食后以上表现明显减轻，如处理不及时，婴幼儿可因口腔分泌物进食或胃内容物反流等引起吸入性肺炎出现发热、气急脱水等，严重者可因肺部并发症死亡。足月儿如为单纯瘘，100%可存活。

4、检查

1.X线检查

气管支气管闭锁患儿X线胸片表现为：紧靠肺门、且尖端指向肺门的类三角形病变区，呈高透亮性和线形的、卵圆形、分支状黏液囊肿表现周围正常肺实质和纵隔会受压、移位。支气管起源异常狭窄和气管憩室患儿X线表现为肺组织慢性感染或肺气肿征象，气管食管瘘透视还可见胃泡或肠内气体减少。

2.CT检查

可显示支气管闭锁的中心性囊性黏液囊肿的特征。三位重建CT检查是确诊支气管狭窄的程度和范围的最佳手段。对于气管憩室，CT可诊断副支气管，冠状面CT不必采用支气管造影就可更好地诊断副支气管。

3.支气管镜检查

对气管憩室可直接看到憩室，并可了解憩室数目及大小；气管食管瘘可看到瘘口。支气管镜检查可见到不同类型的大支气管起源的异常。

4.造影检查

气管食管瘘造影方法为先放置胃管，多在10～12cm时遇到阻力，然后注入碘油、造影，即可确诊。

5、诊断

根据婴幼儿期出现的呼吸窘迫、反复发作肺炎等症状及结合X线、造影和CT检查，早期诊断气管支气管发育障碍多无困难。

6、治疗

1.气管支气管闭锁

建议行气管或支气管成形术手术治疗以防止肺脓肿。采用的气管闭锁重建术，首先闭死远端食管、胃造瘘，在食管内插入气管插管使其位于食管气管瘘水平之上机械通气及肠道喂养9个月后，在上段气管造瘘断离气管食管连接，稍后间位结肠代食管重建消化道。

2.气管支气管狭窄

气囊扩张术治疗先天性或继发性气管支气管狭窄是一种较好的方法。

3.气管憩室

对于多数症状患者，无需特别治疗；对于有症状的患者可给予抗炎、体位引流等保守治疗；个别症状严重者或合并反复支气管炎症发作者可考虑手术治疗。

4.支气管异常起源

支气管与食管异常交通会引起婴幼儿期持续或反复发作的肺炎。手术切除慢性感染的肺部组织上述症状得以缓解。

5.气管食管瘘

（1）治疗原则①避免吞咽物或胃反流物进入呼吸道；②防治肺部并发症；③维持营养及水盐平衡。

（2）手术治疗目的①闭合瘘口、切除瘘管；②建立食管连续性。可一期完成，如局部条件不理想、感染重全身状况差等，可二期完成手术。